медицина: Франция, 1795-1870 гг биография .Генезис медицинской области: Франция, 1795-1870 гг. Патрис Пинелл В Revue française de sociologie 2011/5 (том 52) , страницы 117–151 цитата формата или экспорт Добавить в мою библиографию Следуйте этому обзору Статья резюме Строить планы библиография автор Цитируется На близкую тему file_download Télécharger 1 T его исследование было инициировано наблюдение я сделал в связи с социологией медицины и теории Пьера Бурдье поля. Бурдье построил свою теорию на анализе многих, чрезвычайно разных областей (дизайнерская мода, области науки, религии, права, искусства, академии, политики, экономики),  [1] [1] Вместо того, чтобы пытаться исчерпывающим списком, который сделал бы нет ... но он никогда не занимался медициной. Более того, в существующих исследованиях в области медицины, проведенных с его теоретической точки зрения (включая некоторые из моих собственных), этот вопрос рассматривался с точки зрения конкретных вопросов: политика в области здравоохранения (Pinell 1992; Dargelos 2005; Pierru 2007), мобилизация со стороны пациентов и других ассоциаций. (Pollak 1991; Pinell 2002), строительство специализированных пространств (Monet 2005; Guirimand 2005), изменения в составе медицинской элиты (Weisz 1988), приобретение профессионального габитуса (Thouvenin 2005; Gaubert 2006) и другие. Эти авторы восприняли аспекты структуры и работы медицинского поля, не производя анализ области в целом; они пошли не дальше, чем набросать в полевых условиях, которые будут соответствовать потребностям их конкретного исследования. Ограниченная теоретическая конструкция такого рода, безусловно, связана со сложностью медицинского пространства, которое охватывает несколько областей деятельности, каждая из которых отличается высокой степенью дифференциации: больничная медицина, частная медицинская практика, здравоохранение, биомедицинские исследования, фармацевтические исследования и производство. Сложность этой конкретной области, т. Е. Той, которая дает законные знания и практику в ответ на заболевание и, в более широком смысле, на ухудшение здоровья  [2] [2] Независимо от того, касается ли такое ухудшение должным образом ...- также можно различить в различных рассматриваемых темах исследований и уровнях реальности, на которых расположены эти темы: общие и конкретные группы населения, индивидуумы, организмы, органы, ткани, клетки, молекулы, а также факторы окружающей среды и поведенческие факторы, микроорганизмы, и т. д. Это, в свою очередь, объясняет выраженную неоднородность типов полученных знаний и практик. [3] [3] Различия между этими уровнями больше, чем различия ...Чтобы облегчить экспозицию и со ссылкой на «товары спасения» Макса Вебера, я обозначу эти знания, а эти практики - «товары для здоровья». И, наконец, сфера медицины во Франции является продуктом длинной истории, богатой концептуальными, практическими и институциональными изменения, изменения, которые все еще обновляются в различной степени; он также характеризуется сильной динамикой дифференциации производства и пространства и возрастающим взаимопроникновением между ним и многими другими социальными пространствами. 2 Совокупный эффект исследований, уже проведенных в области медицины, позволил конкретизировать наш общий план того, каким будет общий или глобальный анализ этой области (такой анализ сам по себе сродни горизонту). Но мне кажется, что пришло время заняться этой задачей более непосредственно, чтобы пролить иной свет на этот объект исследования, чем тот, который дает подход «медицинской профессии». В более раннем исследовании клинической специализации французской медицины девятнадцатого века (Pinell 2005) я был вынужден отвергнуть способ решения этого вопроса социологами профессий и вместо этого проанализировать развитие клинической специальности как процесс расширения поля посредством дифференциации. Я показал, что факторы, определяющие появление новой специальности, сильно различаются и никогда не действуют в одиночку, [4] [4] Это противоречит кредо большинства социологов…что каждая возникающая специальность строит свою собственную область применения и сталкивается со своими собственными границами в зависимости от своих властных отношений с другими специальностями (уже существующими или находящимися в стадии разработки); и что исследователи должны изучить этот общий процесс, если они хотят выйти за рамки исключительной клинической медицины. Фактически, я продемонстрировал, что для учета медицинской области нам необходимо проанализировать отношения между клиническим пространством, социальной медициной и новейшей биологической медициной, иными словами, принять во внимание всю область. [5] [5] Сложность взаимозависимостей между различными медицинскими… Эта статья возвращается к тому, что я предпринял в этом исследовании медицинской специализации, но здесь цель состоит в том, чтобы проанализировать возникновение во Франции пространства, которое я назову «областью современной медицины». Объект исследования оправдывается спецификой, присущей французскому языку. медицина по эпизоду революции. В дореволюционной истории французской медицинской сферы происходили две взаимосвязанные разработки: медленное освобождение медицины от Церкви  [6] [6] На тему отношений между медицинской и религиозной…и твердое, устойчивое укрепление его связей с государством. [7] [7] О роли, которую врачи системы государственного правосудия играют ...Между 1790 и 1794 годами все медицинские учреждения Ancien Régime были упразднены,  [8] [8] С 1790 по 1794 год был принят ряд законов, отменяющих почти…окончательно разрывая связи между медициной и духовенством: епископы утратили право контролировать университетское обучение  [9] [9] Монархии действительно никогда не удавалось отменить папское…и религиозные ордена потеряли контроль над французскими больницами. Между тем, новые законодательные условия, которые стали основой для реконструкции на местах, изменили отношения между медициной и государством. Государство взяло на себя ответственность за организацию обучения для основных медицинских профессий (врачей, фармацевтов, акушерок) и за заверение этого обучения дипломами; Между тем, он предоставил унифицированно сертифицированным агентам, таким образом, создал монополию на законную медицинскую практику. 3 Трансформация медицины во Франции во время Революции и в течение всего девятнадцатого века была тщательно изучена в истории науки и социальной истории, и некоторые из этих исследований имеют исключительно высокое качество - нам нужно думать только о работах Кангуильема, Фуко и Леонард. Я много использовал эти работы при построении этого анализа. Но хотя социологическое построение медицины как области внимательно, как и эти подходы, внимательно относится к различным способам применения медицины, она делает то, чего не делает она; а именно, он изучает, как производство товаров для здоровья связано с позициями производителей товаров для здоровья, которые могут или не могут быть врачами, и со структурой отношений между этими производителями. [10] [10] Мне не приходилось принимать во внимание исследования, применяя другие ...Таким образом, это также позволяет исследователям выходить за рамки проблематики, которая анализирует медицину исключительно в связи с врачами, и интегрировать не только вспомогательные медицинские услуги (без которых медицинская власть не была бы такой, какая она есть; см. Abbott 1988), но и всех действующих лиц - ученых, инженеры, религиозный персонал, государственные агенты, администраторы, важные общественные деятели - инвестировали в эту область и поддерживают постоянные отношения сотрудничества и / или конкуренции с врачами. 4 Как только мы соглашаемся применять понятие генезиса в области современной медицины, имеет смысл взять 1795 год - год, когда государство открыло три новые школы «здоровья», тем самым инициировав реконструкцию поля - как отправную точку периода. Выбор конечной точки, к сожалению, может быть только несколько произвольным. Мне казалось необходимым включить ранние разработки в биологическую медицину; то есть медицинский подход, направленный на научное изучение физиопатологических механизмов и причин заболеваний с помощью лабораторных экспериментов. Между тем, широта и важность научных и институциональных изменений в Третьей республике  [11] [11] Изменения, связанные с ускорением клинической медицины ...мне казалось оправданным выбор 1870 года в качестве конечной точки периода. Конечно, я использовал статьи и книги историков, а также множество других источников. На парижском Faculté de Médecine [медицинская школа] в девятнадцатом веке я использовал работу Прево (1900), в которой перечислены все факультеты для каждой кафедры, т. Е. Старший преподавательский состав, и работу Франсуазы Гюе в 1991 году, в которой представлены основные биографии всех преподавателей-медиков. найти дополнительную информацию в Индексе биографий и ассоциаций медицинской академии (1985 г.) и биографиях ее членов, а также биографиях врачей и ученых в различных медицинских энциклопедиях XIX и XX веков. По социальной медицине я использовал журналЛетопись общественной гигиены и юридической медицины ; по профессии фармацевта, «Журнал фармации и вспомогательных наук» , и по биологической медицине, юбилейный том к пятидесятилетию Биологического общества (1899). 5 Строительство нового медицинского ордена началось с создания в 1795 году трех государственных школ по изучению здоровья, расположенных в Париже, Монпелье и Страсбурге  [12] [12] . Три новые медицинские школы стали «факультетом медицины»…- развитие, которое окончательно объединило профессии врача и хирурга - и реорганизация больничного мира, который превратил больницу как простой больничный дом в место, посвященное медицинской науке, обучению и лечению (Ackerknecht 1986; Foucault 1963). В 1802 году консульство ввело международный конкурсный экзамен для поступления на стационарную подготовку врачей, тем самым запустив систему отбора медицинской элиты, а в 1803 году оно приняло закон, определяющий медицину как свободную профессию и устанавливающий условия, при которых он мог бы на законных основаниях практиковаться. В 1820 году была основана Национальная академия медицины, а в 1823 году эти новые меры и институциональные механизмы были завершены созданием конкурсного экзамена на национальном уровне, агрегации по медицине.Квалификационные кандидаты (все из которых были обязательно уже дипломированными врачами медицинской школы), чтобы стать доцентами медицины. Эти реформы были также распространены на профессию аптеки. Закон от 18 апреля 1803 г. предоставил государству монополию на обучение фармацевтов, смоделировал организацию его в медицинской триаде (в данном случае: écoles supérieures de pharmacie , больничная аптека,  [13] [13] В 1815 г. конкурентный интернат экзамен был создан для ...торговлю аптек) и установил регулирование практики фармацевтов и отношений между фармацевтами и врачами. Закон официально отделял учреждения, связанные с медициной, от учреждений, связанных с аптекой, в то же время определяя соответствующие функции двух профессиональных групп, тем самым законодательно закрепляя новое разделение труда: хотя каждая группа должна была быть автономной в вопросах исследований и обучения, врачи были (в принцип) единственные специалисты, которым разрешено диагностировать и назначать лекарства; Фармацевты могли делать только рецепты врачей. [14] [14] Статьи 32 и 36 закона от 18 апреля 1803 года. Однако фармацевтам была предоставлена ​​монополия на продажу лекарственных средств, из-за чего врачам было запрещено. 6 Эти институциональные изменения, которые произошли в то время, когда медицинская мысль и практика трансформировались по всей Европе, вскоре привели к развитию анатомо-клинической медицины. [15] [15] См. Фуко (1963). За критический подход к Фуко в…Новая медикализация больниц создала условия, благоприятствующие утверждению новой парадигмы, в которой болезнь была ограничена ее конкретным местоположением в организме; новый клинический подход был основан на этой парадигме. Таким образом, развитие анатомо-клинической медицины во Франции коррелировало с перестройкой медицинского пространства на три взаимосвязанные институциональные области: общественная больницы, частная медицинская практика и медицинские школы. Но институциональная перестройка медицинской сферы во Франции также дала место социальной медицине, которая появилась во второй половине восемнадцатого века (Foucault 1994b; Faure 1997) и отличалась от клинической медицины политическим характером ее целей и подходом. к заболеванию в терминах «популяции» (Lécuyer 1986). Кафедры гигиены были созданы во всех трех новых школах здравоохранения, а советы по гигиене и гигиене труда были созданы в Париже, а затем в основных провинциальных городах. Еще одна дисциплины создана , чтобы реагировать на социальные потребности была судебная медицина [ л médecine LEGALE], впервые преподавал в Париже еще в 1795 году. В центре внимания, конечно же, не болезни, а предоставление медицинской информации, которая была бы полезна полиции и судебным органам при рассмотрении уголовных дел. Наконец, в новой медицинской сфере возникли новые отношения с естественными науками, которые также начали формироваться в 1795 году. В новых медицинских школах преподавалась «медицинская» физика, химия и естествознание, а также фармацевтика. Тот факт, что в медицинских школах теперь есть кафедры этих «вспомогательных наук», способствовал институционализации третьего пространства, общего для медицинской и научной областей, пространства, которое производило знания и технические инструменты, которые факультет медицины считал полезными для медицины, и поэтому хотел представить и передать будущим врачам. Таким образом,Faculté de Médecine , учреждение, относящееся как к медицинской, так и к академической областях, само (то есть, его кафедры или профессора) было разделено на три области, соответствующие клинической медицине, социальной медицине и вспомогательным наукам. Каждое из этих академических подпространств анализируется ниже в сочетании с соответствующим профессиональным и институциональным пространством. Клиническая медицина Пространство 7 Новая клиническая медицина включала различные виды деятельности, одним из которых было получение научных знаний о болезнях. Эта работа была задумана как определение патологических объектов, описание поражений, связанных с ними, выявление клинических типов и установление классификаций. Клиническая научная практика основана на посмертных анатомо-патологических исследованиях in vivoнаблюдение за симптомами и систематическая регистрация частоты симптомов в связи с данным поражением. В анатомо-клинической медицине вопрос об этиологии заболеваний не входил в задачу определения патологических образований, а вместо этого относился к миру теоретических спекуляций (Foucault 1963). Другими словами, чтобы получить научный авторитет, врач должен был внести свой вклад в описание и классификацию болезней, и он должен был завоевать признание за такой вклад. Действительно, наиболее распространенный способ сделать себе имя - это идентифицировать синдром или заболевание или создать классификацию, которая затем будет носить имя. [16] [16] Пункт, который посмертные дань никогда не перестала подчеркивать. 8Но деятельность по созданию клинических знаний о болезни не может быть отделена от всего комплекса задач, выполняемых для больных людей и с ними: диагностика, лечение, последующее наблюдение, консультации и моральная поддержка. Символическое значение, приписываемое способностям, подразумеваемым каждой из этих различных задач, варьируется в зависимости от типа вовлеченных знаний. Диагностика была единственным видом деятельности, который требовал применения новых научных знаний и открытий - действительно, для этого требовалось максимально возможное владение ими, чтобы ограничить риск ошибки. Тем не менее, способность применять научные знания означала наличие своего рода ноу-хау, которое можно было получить только у «постели пациента» и могло быть обогащено только опытом. Для необходимого овладения сложными техниками с участием различных органов чувств (осязание, слух, зрение, обоняние) было добавлено то, что врачи называют «клинический смысл»; т. е. владение процедурами обследования и умение разобраться в сложном случае и применить клиническое мышление, чтобы быстро перейти к правильному диагнозу. [17] [17] Хотя клиницисты не обязательно осознавали этот факт, ...Но медицинский авторитет не был основан в какой-либо значительной степени на терапевтических способностях. Основополагающим принципом исцеления в то время было все еще vis medicatrix naturae (целительные силы природы),  [18] [18] Излечимая / неизлечимая оппозиция была ответом на…понимание, широко распространенное среди элиты (Ackerknecht 1986). Переопределение болезни и описание поражения тканей не оказали влияния на искусство заживления. Лечение практически не изменилось по сравнению с предыдущим периодом, за исключением двух случаев: был разработан метод оценки терапевтической практики  [19] [19] Именно в больницах численный метод мог фактически быть…Это помогло устранить методы лечения, которые приносили больше вреда, чем пользы (Bollet, 1973), и фармацевты смогли точно настроить первые химические препараты. Только в « La Grande Chirurgie » [основные операции],  [20] [20] В то время, термин «хирург» был использован только в больницах и ...Зарезервировано для небольшого числа госпитальных хирургов, это значение было приписано терапевтической практике, и это было связано с технической компетентностью, необходимой для этих практик. [21] [21] В то время, когда не было ни анестезии, ни антисептики, ...Между тем деятельность по оказанию консультативной и моральной поддержки в основном касалась частной практики. [22] [22] Эти задачи были гораздо более поверхностными в больнице и обычно ...Они сыграли важную роль в том, что они работали над тем, чтобы ограничить моральный облик врача  [23] [23]. Биографы всегда подчеркивали «исключительные человеческие качества»…и установить связь между (платящим) пациентом и его или ее практикующим врачом, позволяя развивать долгосрочные отношения. Эти действия подразумевали использование «реляционных» способностей, приобретенных отдельно от анатомо-клинической медицины. [24] [24] Что еще более важно, необходимость использовать эти навыки в частном порядке ...Кроме того, отношения между пациентом и врачом приобретали особое значение в процессе умирания. Здесь врачи должны были показать, что они были готовы выполнять «эмоциональную работу» по сопровождению умирающего пациента и его семьи. [25] [25] По сравнению со строгим разделением больничного труда, описанного ... Развитие этой функции «сопровождения» оказалось важным для построения врачами их положения в обществе, и это поставило их в прямую конкуренцию со священниками (Carol 2004). Больница Под-Космос 9 Реформы раннего Революционный французских больниц вызвала несколько взаимосвязанных изменений. Условия госпитализации улучшились. [26] [26] Большие кровати для трех или четырех пациентов были постепенно заброшены ...Одновременно больницы и хосписыБыли созданы [дома], специализирующиеся на уходе за определенным населением (рождающие женщины, дети, душевнобольные, люди с венерическими заболеваниями и т. д.), изменение, которое сводилось к реорганизации больничного пространства в целом и помогло положить конец скученности и отсутствию конфиденциальности это царствовало в крупных больницах. В своей новой роли в качестве полюса производства научной анатомо-клинической медицины в больничном пространстве также были назначены функции преподавания. В родильных домах были созданы акушерские школы; там студенты получили первоначальный опыт оказания помощи женщинам, пришедшим на роды, под руководством «главного хирурга-освободителя» (Beauvalet-Boutouyrie, 1999). Реформа также указала, что все студенты-медики должны были заниматься клиническим «прикроватным» обучением, но на самом деле только студенческая элита, состоящая из успешного интернатаКандидаты на экзамен прошли полное практическое обучение такого рода. [27] [27] Спрос на стажировки в стационаре намного превысил…Internat конкурсных экзаменов  [28] [28] Для того, чтобы выбрать медицинскую элиту, правительство Консульства выбрал ...играет фундаментальную роль в структурировании клинического пространства , как это было ключевой ссылкой в иерархическом упорядочении docteurs ан médecine [грубого эквивалент PhDs в медицине]. Передача INTERNAT экзамен сделал один , имеющих право принимать clinicat экспертизы (ведущий на звание шеф - де - Клиник ), последний этап перед médicat де Hopitaux экспертизы, которая , в свою очередь , было то , что позволило практикующему приобрести звание шеф-службы [грубый эквивалент директора больничной палаты]. Эта чрезвычайно отборная серия экзаменов дала успешным кандидатам возможность занять символически доминирующие позиции в клиническом пространстве, которые также были наиболее прибыльными. Хотя врачам больниц не платили за их деятельность в больнице, их репутация позволила им развить частную клиентуру среди социальной элиты и получать существенные доходы от этой практики. Идея выбора элиты через конкурсный экзамен , который откроет путь в больнице позицию также была применена к фармацевтам, для которых аптеки интернат была создана, позволяя выбранную несколько сделать карьеру в качестве больничных фармацевтов. В отличие от договоренностей в области медицины, не больничные фармацевты могут стать старшими профессорами в аптеке, ноИнтернат также стал играть все более важную роль в создании фармацевтов элиты. [29] [29] Жорж Вайс (1988) отмечает, что доля бывших ... 10 Присвоение этих новых функций больницам поляризовало больничное пространство и усилило разделение труда в нем в соответствии с общей логикой противопоставления между научно-медицинской деятельностью и оказанием помощи пациентам. На одном полюсе находились «универсальные» больницы (самая престижная из которых имела кафедры клинической медицины); с другой стороны, хосписыдля населения, не нуждающегося в медицинской помощи (детские дома, дома престарелых); промежуточные позиции занимали специализированные больницы и дома, последние для «неизлечимых» и лиц с «хроническими» расстройствами. Чтобы понять отношения власти между врачами и другими агентами больницы, важно принять во внимание, как было структурировано пространство, так как эти отношения варьировались в зависимости от положения данной больницы в этом пространстве. На уровне отдельных больниц в ходе реформы были созданы два органа управления  [30] [30] Когда больницы стали юридическими лицами, вопрос об организации…- коллегиальный административный совет ( le consil d'administration ) и медицинский орган: le médecin-chef или главный врач. Это означало, что шеф-повара службы [директора больничных отделений] стали признанными локусами власти на научно-медицинском полюсе, тогда как на полюсе помощи, где медицинское вмешательство было незначительным, доминирующим органом была администрация. [31] [31] Медицинский / административный баланс власти в специализированных ...Этот способ структурирования пространства также затронул иногда сложные отношения между врачами и монахинями, которые продолжали присутствовать во французских больницах. Монахини доминировали в больничном учреждении вплоть до революции, и поэтому они были в самом сильном положении, чтобы оспаривать медицинские полномочия. [32] [32] Монахини были выселены из французских больниц в 1793 году, а затем получили ...Они по-прежнему отвечали за организацию наблюдения и лечения пациентов, а в некоторых случаях они также управляли расходами в больницах и контролировали работу младшего, «младшего» медсестринского персонала; врач не имел с ними никаких полномочий, поскольку единственной властью, которую они признавали, была власть их религиозного ордена, воплощенная вышестоящей матерью. Конфронтация между монахинями и врачами отражает две разные концепции больницы: для врачей это было место науки, обучения и лечения; для монахинь - учреждение, основным призванием которого была (благотворительная) забота о достойных бедняках. [33] [33] Это объясняет склонность применять выбор приема ...Интенсивность конфликта варьировалась в зависимости от региона и доли католических врачей. Это было величайшим в Париже, где медицинско-научный полюс был самым сильным. А в конце девятнадцатого века это привело к исключению монахинь из больниц Assistance Publique. 11 Все исследования ситуации с больничными пациентами показали, что в только что представленной институциональной иерархии они доминировали дважды: как пациенты по отношению к врачу и как бедные люди по отношению к различным представителям доминирующего занятия (члены административного совета, врачи, монахини). Но есть и другая сторона в отношениях между больницей и бедными, которая, кажется, не привлекла внимания историков или социологов. Имеющиеся данные о количестве коек (100 000 для всей Франции в 1788 году; 200 000 в конце девятнадцатого века) и о том, как часто возникала проблема нехватки места, свидетельствуют о том, что каждый год сотни тысяч бедных людей обращались в больницы и общественные дома. Сервисы. [34] [34] Данные о поступлении - доступны не более чем для 20 больниц и…Это означает, что отношения между французской городской беднотой и современной медициной, которые, конечно, не могли включать частные консультации (или только в очень редких случаях), поскольку бедные не могли себе этого позволить, были построены за счет использования больницей бедных людей, и что люди интернализовались эти отношения во время процесса социализации (особенно если их лечили в больнице как дети). Эта ситуация выводит нас за рамки классической концепции социологии профессий, в которой развитие медицинской профессии всегда следует понимать с точки зрения предоставления экспертных услуг для потребностей клиентов, анализ, который не учитывает другое измерение, столь же существенное : тот факт, что медицина была построена совместнона основе нерыночных отношений между государственным учреждением, чьи агенты получили значительные символические выгоды от своей работы с пациентами и бедными пользователями больниц, для которых это учреждение представляло собой один из редких ресурсов, доступных им для борьбы с болезнями. Суб-пространство Частная практика (частная практика) Профессиональная группа со многими прекрасными иерархическими подразделениями 12 Определяя условия для юридической медицинской практики, закон 1803 г. позволил достичь компромисса между признанием права на свободную практику и формированием практики здравоохранения. Это требовало от практикующих специалистов удовлетворительного завершения дипломированного обучения и устанавливало различие между законной и незаконной медицинской практикой. Тем не менее, он не предоставил монополию на медицинскую практику докторам медицинской науки , которых, во всяком случае, было слишком мало, но признали дополнительных практиков, которым было присвоено звание officier de santé (сотрудник здравоохранения). ). [35] [35] Этот корпус был основан во время послереволюционных войн, чтобы ...Их обучение было короче и в основном практично. Офицеры Санте были относительно низкоквалифицированными медицинскими агентами, которые могли официально выполнять только «простые» процедуры (Léonard 1978). [36] [36] Столкнувшись со сложным делом, они должны были спросить ...В то время как Officier де santé степени допускается только его обладатель практики в département она была присуждена в,  [37] [37] Officier де santé титул был присужден после того, как устный ...титул доктора позволял его обладателю практиковаться по всей Франции без каких-либо ограничений, кроме тех, которые подразумеваются клятвой Гиппократа. В законе признавалось, что право доктора практиковать терапию по своему выбору без необходимости раскрывать природу лечения или его диагноз расстройства - все это во имя профессиональной конфиденциальности, является подлинным краеугольным камнем в структуре прав врачей. и обязанности. [38] [38] Таким образом, это была полностью нерегулируемая частная практика. Peer ... 13 Разделение профессионалов Into docteurs и officiers де Santé пошло вместе с дифференциацией внутри DOCTEUR мира, дифференциация , порожденной интернат конкурсного экзамена. В то время как пропасть отделяла «обычных» врачей от тех, кто мог идентифицировать себя как бывших стажеров больницы, между последними были также очень тонкие иерархические разделения, определяемые ценностью полученных больниц и академических званий и символической ценностью учреждений, которые имели присудил им. В дополнение к больнице заголовка hierarchy- интерн , шеф - де - Клиник , Медсан или chirurgien де Hopitaux, профессора agrégé [то есть докторов , которые сдали национальный конкурсный экзамен по агрегации для преподавания медицины] и профессоров titulaires [постоянных старших профессоров медицины]  [39] [39] Трудно получить точные данные об изменении в степени ...-Есть была символическая иерархией городов , где Internat экспертиза может быть принята и больничные интернатура сделана. На вершине этой иерархии был Париж. [40] [40] В то время как проходной балл на международном экзамене был местный ... 14 За исследуемый период существовала тесная связь между положением в медицинской иерархии, местом практики и социальным статусом клиентов. Офицеры де Санте обращались с сельскими жителями, многие из которых платили тем же, что и без финансовых ресурсов. «Обычные» доктора [то есть, имеющие докторскую степень в области медицины, но без опыта стажировки в больнице, поскольку она была доступна только для студентов, сдавших международный конкурсный экзамен], лечили городскую мелкую буржуазию. [41] [41] Именно эта группа составляла «соседских врачей» в…Медицинская элита относилась к городским высшим классам, а доминирующая группа в парижской элите относилась к семьям правителей страны. [42] [42] Согласно имеющейся биографической информации (Huguet 1991),…Другими словами, в противоположность больничной ситуации отношения между категориями врачей и социальными классами были организованы гомологически. Медицинская иерархия была отражена в значительных различиях в доходах (по шкале от 1 до 10, согласно Дармону, 1988 г.) и социальной неоднородности профессиональных групп, начиная от мелкой буржуазии, довольно близкой к рабочим классам ( officiers de santé ), до богатой крупной буржуазии ( Парижская медицинская элита). Большинство врачей принадлежали к тому, что можно определить как буржуазию местных знаменитостей (Леонард 1992). [43] [43] Позиция гомологии между врачами и их клиентами пошла ... В то время как элита очень хорошо зарабатывает, средним слоям профессии часто приходится дополнять доход от медицинской деятельности брачными ресурсами. Но именно благодаря семейным стратегиям врачи достигли и сохранили свое положение выдающихся личностей, поскольку брачные узы, в свою очередь, работали, чтобы связать их с местной буржуазией. Медицинский этос, конкурентная борьба и шарлатанство 15 Предоставляя сертифицированным врачам монополию на медицинскую практику (и запрещая несертифицированным практикам), закон 1803 г. очертил контуры профессионального этоса, сочетающего технические навыки и моральный дух (Фуко 1963), этос которого медицинская элита вскоре стала бдительной опекуны. Врач был экспертом, который должен использовать свое мастерство для обслуживания пациента; он должен проявлять крайнюю осторожность, чтобы не действовать каким-либо образом, который может нанести вред этому пациенту, и он должен неукоснительно соблюдать правило конфиденциальности (которое также применяется к ответам на любые запросы со стороны государственных органов). В то время как его практика заслуживала справедливого вознаграждения, он должен был определить свою плату на основе финансовых возможностей пациента, и врач должен был лечить нуждающегося бесплатно. charlatanerie. 16 В условиях, когда борьба за монополию на управление товарами медицинского назначения приводила к тому, что сертифицированных врачей было слишком мало для удовлетворения потребностей населения, проблему нелегальных практикующих нельзя анализировать исключительно с точки зрения конкуренции между социально законными профессионалами и нелегалами. Из последних было много разных сортов, особенно в сельской Франции. Помимо гериссеров, все были вовлечены в более или менее незаконную торговлю лекарственными препаратами - сторонники и продавцы лекарств, «продавцы специй», травники (Faure 1993). [44] [44] Денонсация производителей лекарств и других «продавцов специй» была…В «клерикальных» регионах члены религиозных орденов также занимались такой практикой, и им часто предоставлялось местное разрешение продавать свои лекарства, а также консультироваться с пациентами и посещать их, не говоря уже о местных священниках, многие из которых продолжали практиковать медицину и фармацию по мере необходимости. они имели в древнем режиме и поставили свою печать одобрения многим культам вокруг святых целителей (Леонард 1978). Но были ли такие торговцы реальной целью нападений медицинской элиты на некомпетентность и мошенничество шарлатанов, учитывая, что врачи напрямую конкурируют с нелегальными практиками, то есть с официальными лицами Санте?Были ли те, чьи головы требовала медицинская элита? У самой элиты не было конкуренции, чтобы бояться нелегалов (и городские врачи, похоже, не сильно пострадали от этой проблемы). На самом деле их задачей было переопределить профессиональную группу (то есть ограничить ее до docteurs en medecine ) и укрепить ее приверженность системе доминирующих ценностей. Основной упор дискурса о нелегалах заключался в стигматизации всех врачейкто может запятнать имидж медицины некомпетентностью или любовью к получению (Pinell and Steffen 1994). Эта тема усилила требования мальтузианцев сократить «медицинское изобилие» за счет более строгого отбора на уровне подготовки - требования, выдвигаемые в ответ на каждую попытку снизить интенсивность конкуренции среди врачей, - поскольку именно это «изобилие» считалось ответственным за отдельных лиц. Врач эксцессы и злоупотребления. [45] [45] Эта цель была реализована в некоторой степени: с 1830 по 1870 год медицинский ...Как будто защита группы (ее доходов и имиджа) путем ограничения внутренней конкуренции была на самом деле гораздо более важной для членов группы, чем идея медицинского образования , которое полностью отвечало бы потребностям населения. Как будто позволить бедным людям, которые не могли обратиться в больницу, обращаться к нелегальным практикующим, было меньшим злом. Академическое Подпространство 17 Открывая три новых школы здравоохранения, Французская Республика решила ограничить число учебных заведений, с тем чтобы содействовать высококачественному руководству и надзору, однако это привело к значительному дисбалансу между столицей и провинциями. Парижский факультет медицины сразу составлял более половины всех студентов-медиков, и эта пропорция сохранялась в течение столетия (Дармон, 1988), несмотря на строительство «средних» медицинских школ в десяти провинциальных городах. Для самых амбициозных (и наиболее информированных) студентов стажировка в парижской больнице была наиболее эффективным способом присоединения к медицинской элите. [46] [46] За изученный период, Парижский Факультет Медицины профессоров ...То, что привлекательность столицы была в значительной степени обусловлена ​​престижностью ее интернатуры, отражает исключительную природу Парижского факультета медицины во французской университетской системе: в государственном институте де-факто доминирует местный институт . Больницы не только отбирали и готовили медицинскую элиту, но и являлись «адресом» самой престижной профессии профессора, называемой chaires de Clinique . Важно отметить , что различие между так называемыми теоретическими кафедрами медицины и хирургии и кафедрами клинической практики соответствует разнице расположения медицинской школы / больницы. [47] [47] С 1823 года на парижском Факультете медицины было девять…Дело в том, что «теоретические» профессора были «ждущими» позициями: две трети их обладателей в конечном итоге получили статус chaire de Clinique, и было очень мало шагов в противоположном направлении. [48] [48] Из 49 профессоров, которые занимали теоретические кафедры ...И наконец, доминирование в больничных учреждениях проявлялось в наборе врачей: только врачи и хирурги были единственными кандидатами, у которых был шанс сдать конкурсный экзамен по агрегации или агрегации , но не было официального текста, ограничивающего кандидатов в шеф-повара. сервис . В качестве продуктов элитарной логики конкурсных экзаменов врачи больниц, которые стали профессорами медицины, считали свою траекторию единственной законной, и, поскольку они контролировали прием на преподавательские должности, а также на количество кафедр и на кого они ходили, они вполне могли эффективно воспроизводить господство своего корпуса над медицинскими школами. [49] [49] Клиническая медицина доминирует в академическом пространстве в…Особенность ситуации в медицине также отражается в том факте, что, поскольку подавляющее большинство преподавателей-медиков были врачами больниц, они также были частными врачами (с высокими доходами), а не государственными служащими, такими как преподаватели французских университетов. Оригинальность этого не привлекла внимания историков, хотя это один из редких случаев во Франции, когда университет как учебный орган не контролируется государственными чиновниками . Другими словами, в этом гибридном учреждении, принадлежащем как к академической, так и к медицинской сферам, особые социальные характеристики врачей-профессоров работали над закреплением государственного факультета медицины.в области медицины и автономизировать его из академической области. Это, в свою очередь, означает, как мы увидим далее, что то, что поддерживало связи между медицинскими школами и миром народного образования (т. Е. «Классических» государственных служащих академиков), было посредничеством нескольких вспомогательных профессоров науки. 18 Анализ научной, институциональной и социальной траекторий врачей-профессоров позволяет нам увидеть, как эти доминирующие позиции были получены. Накопление клинического капитала подразумевало написание научных работ,  [50] [50] работ, которые обогатили семиологию, описали недавно обнаруженные ...приобретение репутации практикующего в больнице (репутация, основанная на диагностических навыках) и обладание авторитетом, о чем свидетельствует доступ к все более высоким институциональным позициям. Эта последняя особенность привнесла в игру различные виды социального капитала, которые агент мог накопить; т.е. унаследованный капитал  [51] [51] В то время как профессора парижского Факультета медицины были в основном ...или социальный капитал, приобретенный на основе опыта работы в больницах и частной практики с клиентурой, при условии, что его члены занимают должности в экономической, политической и / или социальной элите. Ко всему этому следует добавить фактор «случайности»: участие в гонке в момент открытия позиций; сделав ставку на «правильную» поддержку, на правильного «покровителя» (тот, чьи полномочия остались неизменными) и сумев сохранить эту поддержку до тех пор, пока один не сдаст экзамен по агрегации или не подаст заявку на свое первое кресло; иметь поддержку властных сил в критический момент. [52] [52] В 1822-1823 правительство закрыло парижский Факультет де… Пространство социальной медицины гигиена 19 Определяемый Институтом Франции как «физиология, применяемая в управлении жизнью и искусстве сохранения здоровья», гигиена понималась как лекарство на службе общества. Гигиена несла ответственность за борьбу с болезнями, которые могли стать эпидемиями. [53] [53] То есть болезни быстро влияют на большое количество…Тип вмешательства варьировался в зависимости от того, была ли болезнь «заразной», и в этом случае считалось, что это вызвано межчеловеческой передачей «вируса»  [54] [54]. В то время и до открытий Пастера вирус был…или «инфекционный», и в этом случае тело проникло «миазмом».  [55] [55] Миазмы были невидимыми частицами, образующимися в результате разложения ...Популяции, зараженные заразной болезнью, были помещены в карантин, или население в целом было вакцинировано (например, против оспы). С другой стороны, борьба с инфекциями включала профилактические меры в городских или сельских районах, направленные на уменьшение мест размножения миазмов. Единственное, что объединяло эти действия, было то, что они были решены административно или политически, то есть подразумевали вмешательство со стороны государства или местных властей. 20 Используемые карантинные меры были унаследованы от ответов Ancien Régime на чуму; они относились главным образом к портам. Программа состояла в том, чтобы построить специальные больницы и лазареты, чтобы поставить их под надзор военно-морского флота и особенно полиции. Кампания по вакцинации против оспы, с другой стороны, должна была быть организована в масштабе всей страны; Актеры социальной медицины должны были убедить людей сделать прививку и зарегистрировать большое количество агентов для выполнения этой задачи. Общая цель заключалась в мобилизации частных врачей, docteurs ан médecine и officiers де santé , а также акушерки, и поставить их на работу по задачам общественного здравоохранения , с тем , чтобы организовать частичный медицинский контроль над населением в целом. [56] [56] Проблема, возникающая при вакцинации против оспы, заключается в… 21 Битва против миазма была в первую очередь делом городских советов по «спасению». Они провели многочисленные расследования на скотобойнях, негигиенических мастерских, водостоках и канализационных системах, на площадках рынка под открытым небом и т. Д., Подготовив отчеты о всевозможных инфекциях вместе с рекомендациями по вопросам надзора и оборудования общественного здравоохранения (Lécuyer 1986). Эти рекомендации касались экономической деятельности (промышленность, ремесла, предприятия), организации городского пространства (канализация, перемещение кладбищ из городских центров на окраины, прокладка более широких путей для циркуляции воздуха), коллективных учреждений (больницы, тюрьмы, школы). и городское жилье. Гигиенические учреждения развиваются в соответствии с практикой, которая в них практикуется. В этом пространстве врачи были только одной профессиональной группой среди других, хотя и основной; [57] [57] Например, Андре-Мишель Герри (1802-1866), автор Эссе о…инженеры-строители,  [58] [58] Такие, как Пьер-Симон Жирар (1763-1835), который написал доклад о ...фармацевты и химики. [59] [59] Среди химиков членов Conseil de Salubrité были такие ...Химики работали над поиском веществ, которые дезинфицировали бы здания или очищали канализационные трубы путем абразивного износа, а также над опасностями «загрязнения» в нескольких отраслях. Органы общественной гигиены находились в непосредственном контакте с государственными органами, префектом полиции и высокопоставленными должностными лицами государственной администрации. 22 Другие виды исследований начали проводиться в связи с отчетами о здоровье города. Статистические бюро стали источником данных о смертности, рождаемости, физических параметрах населения; это, в свою очередь, позволило изучать различия в смертности по социальному классу,  [60] [60] Медицинская академия поначалу была весьма сдержана в отношении…исследования, полное значение которых стало ясно во время эпидемии холеры 1832 года. Они показали, что плотность жилых помещений на квадратный метр является лучшим объяснением сравнительно высокого уровня смертности среди более бедных классов, чем классические объяснения с точки зрения климата, погоды или отраслевой инфекции (Delaporte 1990). Эти результаты помогли увеличить количество исследований на местах, посвященных физическим и моральным условиям жизни работников и маргинальных групп (брошенных детей, проституток). Как и в любой новой научной сфере, методологические вопросы имеют первостепенное значение (Lécuyer and Brian 2000). В « компании SAVANT”Отношение к информации, которую он использовал (должен ли он производить свои собственные статистические данные или он мог бы провести вторичный анализ существующих данных?), Как взаимодействовать с исследуемой“ местностью ”(непосредственное наблюдение или использование информаторов), вопрос выборки конструкция, какие критерии сравнения должны были быть использованы - все эти вопросы были поставлены на обсуждение. На самом деле речь шла о том, как определить научную легитимность социальных исследований. 23 Связанные с гигиеной исследования были неоднородны как с точки зрения темы, так и с точки зрения знаний и методов, применяемых в них. Исследования такого рода подразумевали сотрудничество между профессиональными группами; поэтому он включает в себя объединение конкретных вопросов. [61] [61] Например, для решения проблем, связанных с риском засорения…Хотя то, что обсуждалось для каждой группы, имело смысл без учета других, работа по объединению этих вопросов предполагала существование общей социально-политической цели; то есть, решение проблемы санитарии, которая может повлиять на здоровье населения в целом и, следовательно, может вызвать социальное расстройство. То, как специфические для профессии вопросы и интересы были объединены, конечно же, зависело от решаемой проблемы, но общественно-политические проблемы всегда были связаны. Действительно, они были тем, что объединило гигиенистические исследования. Но то, были ли меры, рекомендованные специалистами, действительно осуществлены, зависело от того, что решили государственные органы, поэтому успех или неудача гигиенистских целей в конечном итоге определялись на уровне политического поля (Murard and Zylberman 1996). 24 Отношения между Conseil de Salubrité и Парижским факультетом медицины кажутся парадоксальными. Преподаватели химии и фармации принимали активное участие в этих отношениях, а профессора гигиены - нет. [62] [62] Жан-Ноэль Халле, старший профессор гигиены до 1822 года, сделал ...Как объяснено, гигиеническое кресло было «ожиданием» или компенсацией для клиницистов, и только в середине столетия был назначен активный гигиенист в Conseil de Salubrité. [63] [63] Аполлинер Бушардат, фармацевт (стажер, затем руководитель…Таким образом, гигиеническое кресло сыграло лишь минимальную роль в структурировании среды. В 1829 году, однако, был запущен новый журнал « Les Annales d'Hygiène Publique et de Médecine Légale» , и это стало важным событием в структурировании пространства, поскольку вскоре журнал стал центром профессионального обмена и публикации для всех желающих. в стране интересует гигиена. Новаторское исследование Бернарда-Пьера Лекье (1986) дает подробную социологию авторов журналов, его цель - продемонстрировать значительную степень, в которой медицинские элиты внесли свой вклад - вывод, что анализ медицинской области несколько исправил. Пока большая доля самых активных АнналовГигиенисты были врачами, клиническая элита почти не пересекалась, и то, что там было, касалось очень специфических секторов. Наряду с крупными исследователями, не являющимися врачами (например, Parent-Duchatelet, Villermé и Benoiston de Chateauneuf), были некоторые сотрудники больничных врачей, но они были главными врачами домов или учреждений для психически больных (« aliénés »). [64] [64] Esquirol, Leuret и Pariset, члены журнала ...Другие врачебные вкладчики были государственные служащие , работающие в военно - морском флоте, в армии, тюрьмах или кладбищенской полиции или членов или муниципальном , Département уровневый Conseil де salubrité. Наконец, академики, которые писали для журнала, были либо учителями аптечной школы, науки, либо ветеринарной школы. Больничная академическая элита отсутствовала в журнале, что согласуется с отсутствием интереса к гигиене, отраженным в том, что они использовали гигиеническое кресло в качестве места ожидания. Судебно - медицинская экспертиза (судебно - медицинская экспертиза) 25 Бернар-Пьер Лекуйер ясно продемонстрировал политические и социальные цели главных редакторов журнала и их понимание социальной медицины как прикладной науки в искусстве управления. Но он оставил в тени компонент судебно-медицинской экспертизы журнала, несмотря на то, что главный редактор Annales доктор Чарльз Марк в своем вступлении к первому выпуску дал четкое объяснение решения связать две дисциплины: хотя общественная гигиена и Судебная медицина отличалась, имело смысл объединить их в одном журнале, потому что оба отвечали на требования государственных органов и магистратов, «которые каждый день ищут света у врача, химика и физика» (Марк 1829: х). Судебная медицина была широко представлена ​​на Анналахредакционный комитет; это было предметом половины статей журнала. Большинство из этих участников были судебными врачами, призванными представлять анализы трупов по уголовным делам и давать экспертные показания о психических состояниях преступников; было также несколько юристов и токсикологов. [65] [65] Анализ десяти томов журнала дает довольно ...Журнал способствовал научному обмену, предлагал форум для обсуждения и дебатов и работал над созданием фигуры специалиста по криминалу как профессионала, наделенного академическими степенями и научным капиталом (Chauvaud 2000). Он стал инструментом обеспечения легитимности « медицинской медицины » (судебной медицины), легитимность которой давно ослабевает, поскольку «практикуется под названием officier de santé».роем невежд »(Марк 1829: XXXIV-XXXV). На самом деле, в 1828 году дисциплина была еще молодой. Необходимость его развития стала ощущаться, когда стало ясно, что судебное расследование по уголовным делам о насильственной смерти требует медицинского осмотра тела. В 1795 году было создано объединенное кафедра судебно-медицинской медицины и истории медицины, но ее последователи не продемонстрировали особой компетенции в области судебной медицины. В 1816 году должность была пересмотрена, чтобы стать объединенной кафедрой судебной медицины и психиатрии. [66] [66] Кафедра существовала только с 1819 по 1822 год; титулер в…Матео Орфила, который преподавал судебную медицину, был первым по-настоящему специализированным профессором, но когда в результате реформы 1823 года была создана автономная кафедра судебной медицины, Орфила была переведена на кафедру медицинской химии. Однако новую должность заняли такие признанные патологи, как Николас Адельон, позднее Огюст Тардье. Деятельность профессоров судебной медицины в судах и моргах, а также в управлении « Анналес» превратили парижское кресло в полюс интеллектуального развития дисциплины (в противоположность тому, что происходило в исследованиях академической гигиены). 26 Тот факт, что врачи больницы, которые лечили психически больных, были обильно опубликованы в журнале, является важным показателем гибридной природы медицинской специальности, которая начала появляться вокруг безумия. Интерес этих врачей к вопросам экспертных судебных показаний и тому, как общество должно организовывать лечение сумасшедших, были реакцией на требования государственных органов (Castel 1976), а специализированное пространство, в которое они вмешивались, было построено как гибридное, в котором клинические и социальная медицина могла работать совместно, особенно после принятия закона 1838 года, который институционализировал медицину убежища и определял и приписывал правовой статус сумасшедшим. В то время, департамент- психиатрические приюты высокого уровня выполняли две неотъемлемые функции: медицинское лечение проблем психического здоровья и охрану безумных людей (то есть их совершение). Закон 1838 г. наделяет убежища префектом надзором, причем префект является представителем государства в местном департаменте.уровень. Это означало, что наряду с государственными больничными учреждениями для сумасшедшей и частной медицинской практики в настоящее время был создан третий институциональный сектор, в котором функции медицинского лечения, производства знаний и поддержания общественного порядка неразрывно сочетались. Отрезать от остальной медицины тремя способами: спецификой психических расстройств (без поражений), расположением отдельных учреждений в сельской местности, постепенным утверждением подхода к безумию, который требовал отделения психически больных от остального общества - новый сектор убежища стал занимать доминирующее положение в области медицины, особенно оскорбленное, потому что врачи директора убежища были государственными гражданскими служащими без каких-либо больничных званий (Pinell 2005). Пространство «Вспомогательная наука» 27 Открытие écoles supérieures для обучения фармацевтов и создание кафедр «вспомогательных наук» во французских медицинских школах ознаменовали первоначальную институционализацию пространства, которое станет общим для медицинской и научной областей. Теоретические курсы, предлагаемые в аптечных школах и в медицинском училище «вспомогательные науки», были очень похожи. [67] [67] Аптечные школы были намного меньше, чем facultés de medecine;…Благодаря профессорам, занимающим эти новые кафедры, стали налаживаться связи с соответствующими научными дисциплинами и учреждениями, которые их структурировали; например, Музей естествознания, Факультеты наук, Политехническую школу, Центральное художественное и промышленное училище, Коллеж де Франс и другие. Одной из характеристик этого общего пространства было широкое распространение агентов среди различных учреждений. Скорее всего, это начнется в начальный период обучения (агенты в этом пространстве часто обучаются по двум, даже трем дисциплинам) и будет продолжаться в течение всей профессиональной карьеры агентов. 28 Границы вспомогательного научного пространства были особенно расплывчаты и изменчивы. Не было существующих определений медицинской химии, медицинской физики или медицинской естествознания, и ничто в их внутренних свойствах не давало четкого представления о предметах, которые необходимо изучить в этих науках, или о том, с какими вопросами они связаны. Академия медицины была основным органом, когда дело дошло до признания научного исследования как «представляющего интерес для медицины». Оно дало признание и известность благодаря ряду тонких градаций: награды, отличия, избрание «соответствующим членом» и, наконец, , будучи избранным постоянным членом. Как и во всех гибридных пространствах, агенты могут временно удерживать позицию, а затем выходить из пространства, как функция того, как их научная и институциональная траектория развивалась. [68] [68] Так было в случае двух «авторитетов» в области химии, Мишель… Можно выделить два типа продукции: «фундаментальные» исследования, которые улучшили понимание живых существ (и, следовательно, являлись потенциальным источником медицинского прогресса), и исследования, которые могут иметь медицинское применение (такие как химический анализ данного растения и выделение его активный принцип). Это различие соответствовало различным позициям во вспомогательном научном пространстве. Преподаватели вспомогательных наук в парижском Факультете медицины (т.е. 14 из 18 профессоров рассчитывали за период 1795-1870)  [69] [69] Четыре других, профессор фармации и три медицинских физика…и больничные фармацевты  [70] [70], такие как Джозеф Пруст и Теофиль Пелуз (см. Википедия…были на «фундаментальном» полюсе, в то время как «прикладными» исследователями полюса, скорее всего, были учителя фармацевтической школы  [71] [71] Джозеф Пеллетье, который выделил эметин, стрихнин и…со связями в некоторых случаях с промышленным производством  [72] [72] Пьер Жан Робике выделил кодеин (Pariset 1840) и Генри…и даже могут быть фармацевтами без университетской должности, которые сами финансировали свои исследования. [73] [73] Клод-Адольф Родной, образцовый деятель ученого… Именно этому исследованию клиницисты были обязаны все большему количеству своих лекарств, то есть терапевтическим материалам, требующим более точной обработки, чем растения, из которых они были извлечены, и которые, поскольку они были специфичны для законной медицины, помогли дифференцировать лечение врачей от нелегальных практикующих. 29 Во вспомогательном научном пространстве доминировали профессора парижского факультета медицины, некоторые из которых занимали несколько различных институциональных должностей одновременно. [74] [74] Тринадцать из 14 профессоров, насчитывающих с 1795 по 1870 год, имели в…Траектории этих агентов сильно отличались от их коллег-клиницистов. В то время как клиницисты были «продуктами» факультета медицины и стажировки в больницах, профессора вспомогательных наук были выпускниками факультетов фармацевтики или Музея естествознания и / или престижных инженерных школ Франции. Они стали врачами в конце своей карьеры, после получения институциональных позиций за пределами медицинской школы. Их кафедры в медицине были добавлены к ранее полученным властным позициям, тем самым расширив сферу их влияния на несколько дисциплинарных областей. [75] [75] Кафедры медицинской химии и фармации были, несомненно, на…Перейдя в область, где авторитет основывался прежде всего на клиническом капитале, эти специалисты оказались в центре сетей, связывающих Парижский факультет медицины с самыми престижными научными учреждениями, и это, в свою очередь, компенсировало тот факт, что, хотя они и были профессора-медики, у них не было больничных титулов. Число заинтересованных специалистов, конечно, было очень низким (четыре или пять, по сравнению с 19-21 врачом), и они оставались доминирующей группой в рамках Парижского факультета медицины, но им удавалось контролировать набор на кафедры в своих дисциплинах и обеспечить соблюдение критериев качества своих дисциплин (кроме, возможно, по физике). Феномен «кресла ожидания» не был действительно действующим во вспомогательных науках, с тех пор как врачи заинтересовались, чтобы коллеги внесли значительный научный капитал в медицинскую школу. Кроме того, преподаватели вспомогательных наук чаще, чем их коллеги-клиницисты, выполняли функции старших администраторов университетов, и они более тесно сотрудничали с министерством здравоохранения. [76] [76] Антуан-Франсуа Фуркрой, первый профессор химии в ... Именно благодаря профессорам вспомогательных наук французское медицинское учебное заведение, сильно привлеченное клиницистами к больнице, также укрепило связи с университетом. Рождение биологической медицины Мутация физиологии 30 В конце восемнадцатого века физиология все еще находилась во власти «анатомического предубеждения, которое восходит к тому, что Galen's De usu partium [ О полезности частей тела ]», согласно которому простой осмотр анатомические детали позволяют категорически выводить свою функцию »(Canguilhem 2008: 6). Между этими двумя дисциплинами существовала тесная связь, и физиология была далека от автономной по отношению к анатомии. Темы исследований, а также профессиональная карьера и должности профессоров парижского факультета медицины указывают на тесную взаимосвязь между этими двумя дисциплинами, когда анатомия «контролирует» физиологию. Все эти профессора были госпитальными хирургами, которые начали свою карьеру в медицинской школе в качестве ассистентов.затем прозекторы; они написали работы как в анатомии, так и в физиологии, мало различая их. [77] [77] Кафедра была создана в 1795 году, которая объединила две дисциплины; Вплоть до конца 1850-х годов физиология во французских медицинских школах была подчинена анатомии - как раз в то время, когда экспериментальная физиология развивала «по соседству» и утверждала специфику своих исследовательских объектов и методов. 31 Как и в любой новой дисциплине или области исследований, пионеры новой физиологии не были однородной группой с точки зрения траекторий и институциональных позиций, хотя все они были врачами. Две наиболее выдающиеся фигуры, Пьер Флуренс и Франсуа Магенди, представляли два различных взаимодополняющих подхода к экспериментальной физиологии: первый близок к естественным наукам и сравнению видов, второй поддерживает связи с клинической медициной и стремится к ее продвижению. В то время как траектория Флуренса находилась за пределами мира больниц-университетов,  [78] [78] После изучения медицины в Монпелье Флуренс работал с…начало Magendie's не отличалось от других парижских академических «физиологов».  [79] [79] В 1807 году он работал ассистентом по анатомии; в 1811 году он ... Но Магенди был в открытом конфликте со штатным председателем, и в 1813 году он подал в отставку, положив конец своей научной карьере. Его разрыв с миром парижской медицинской физиологии, который, конечно, был в какой-то степени обусловлен его исследовательской направленностью,  [80] [80] В качестве ассистента по анатомии он изучал токсическое действие…был переломный момент в его научной и профессиональной траектории. Его уход из Факультета медицины дал ему свободу исследовать последствия подхода, который сильно отличался от физиологии анатомов. Убежденный, что стоит работать с очищенными активными веществами, Магенди сблизился с химиками-фармацевтами. [81] [81] Сотрудничество с Джозефом Пеллетье, с которым он обнаружил ...По его мнению, очищенные вещества не только лучше терапевтически, но и представляют собой более надежный инструмент, чем растительные лекарства для экспериментов на животных (Chast 1995). В этой деятельности Магенди был главным новатором, открывая новые возможности для исследований, сочетая работу скальпеля и использование токсинов в своих экспериментах. [82] [82] Это позволило ему связать свое имя с крупным открытием в ...Тем не менее, он не расстался с клинической медициной, и наряду с личными исследованиями он начал карьеру врача больницы. Оригинальность этой комбинированной позиции - врач больницы и признанный ученый - позволила ему поступить в Коллеж де Франс в 1831 году, где он занял кафедру медицины. Тот факт, что Magendie был выбран для успеха таких выдающихся деятелей анатомо-клинической медицины, как Récamier и Laennec, многое говорит об изменениях, происходящих в настоящее время: основной описательный подход, используемый в анатомии, исчерпал себя, и, соответственно, науки о жизни росли. Но, преследуя свою цель основать медицинскую патологию на экспериментальной физиологии, категоричный эмпиризм Магенди и его неприятие любого теоретического построения физиопатических явлений оказались ограничением. Его цель была в конечном счете достигнута его учеником и преемником на кафедре медицины Коллеж де Франс, Клодом Бернаром. Французская медицинская школа признала физиологию как самостоятельную экспериментальную науку материализованной с назначением Франсуа Лонге - первоначально ученика Мажанди, затем сотрудника Флуранса, не анатома и не больничного врача, а лабораторного работника - на кафедру физиология в 1858 году. Десятью годами ранее был создан путь для этого развития с созданием Общества биологии. Общество биологии 32 Пользуясь институциональными позициями, которые они занимали в Музее естественной истории и в Коллеж де Франс, пионеры экспериментальной физиологии построили свою дисциплину, отличаясь от факультативных врачей- анатомов, с одной стороны, и различными конкурирующими подходами, основанными на теоретических предположениях. с другой. [83] [83] Разумно интерпретировать спорные обмены между ...Но их представление о дисциплине, ее методах и методах было четко обозначено конкретными «объектами» их собственных исследований:  [84] [84] Как отметил Кангилхем, центральное положение занимают…а именно, физиология нервов и изучение нейровегетативной системы, контролирующей дыхательные, пищеварительные и кровеносные функции. Между тем, благодаря изобретению и совершенствованию методов наблюдения под микроскопом появились другие способы приближения к физиологическим явлениям. [85] [85] То есть, когда экспериментаторы не подвергали резкой критике ...В других местах исследования организации жизни на клеточном уровне начали развиваться на основе исследований растений, животных и одноклеточных организмов. [86] [86] Исследования Рене Анри Дутроше привели его к наброску клетки ... 33 В этом контексте, отмеченном как дальнейшим развитием вспомогательных наук, так и новым развитием экспериментальной физиологии, исследованиями клеточной организации и повышенным интересом врачей к этим подходам, основание Société de Biologie в 1848 году было направлено на привлечение людей и дисциплин. ближе. [87] [87] Идея основателей общества (двух молодых хирургов и ...По инициативе своего первого президента, Пьера Райера,  [88] [88] Райер уже был опытным клиницистом, когда он согласился ...Шеф-повар службы в Hôpital de la Charité и Чарльз Робин, агент по естественной истории, намеревались предложить агентам, принадлежащим к разным областям в области медицины, единую структуру для обмена идеями и результатами. Исследование членов Общества с 1848 по 1870 год  [89] [89] Исследование на основе списка членов общества с момента его основания ...предоставляет достаточный материал для наброска матрицы биологической медицины, поскольку эта информация позволяет идентифицировать различные группы, участвующие в сближении между медициной и науками о жизни. Почти половина членов Общества (57 из 120) занимали важные посты в крупных медицинских учреждениях или на больничной койке клинического подпространства. [90] [90] Не было установлено институциональное членство для ...31 член группы наук о жизни были либо врачами (17), либо не врачами (14) и принадлежали к широкому кругу учреждений: Факультет медицины, Коллеж де Франс, Музей естествознания, Школа фармацевтики или университетская наука. ведомства. [91] [91] В этой группе мы находим Дюма, Мокен-Тандона и Ричарда, все ...Все 27 членов группы «больница-университет» были клиницистами (пять из них хирурги), 19 из которых были или будут профессорами Paris Faculté de Médecine. Большинство клиницистов больницы (19 из 26) вступили в Société de Biologie в начале своей карьеры, во время или сразу после окончания интернатуры.; в частности, те, кто занимал наиболее заметные посты после 1870 года: Шарко, Вулпиан, Брока и Бушар. Хотя состав членов Общества свидетельствует о растущем интересе клиницистов к наукам о жизни и лабораторным исследованиям, он также ясно показывает, что этот интерес был обнаружен в первую очередь в поколении, члены которого искали академические должности. Присоединение к Société de Biologie означало позиционирование себя в качестве врача, открытого для наук о жизни и экспериментальных исследований и заинтересованных в возрождении клинической практики, которая снижалась из-за чрезмерно строгого соблюдения анатомо-клинических предписаний. 34 Но две группы не внесли одинакового вклада в научные исследования, представленные в Обществе и опубликованные в его журнале. Клиницисты редко вносили свой вклад; большинство лекций и статей были получены от «научных» членов. Фигура Клода Бернара, вице-президента общества, выделяется. Бернард опубликовал множество статей, в том числе то, что стало его известным эпистемологическим и программным текстом, L'introduction à l'étude de la Médecine expérimentale(1865 г.). Он объяснил, что экспериментальная медицина, которую Бернард представил себе как основание, была третьей и последней стадией эволюционного процесса, в котором медицина, избежав тисков «магического» мышления, теперь сможет выйти за пределы того, что было в настоящее время - сочетание описательной науки и эмпирических подходов к терапии - и становится «прикладной» отраслью наук о жизни (Бернард [1865] 1966). Назначение Бернарда в 1867 году директором Общества означало признание этим органом интеллектуального превосходства экспериментальной медицины. Но экспериментальная медицина была программой, институциональные условия которой были далеко не выполнены. Подход, который Бернард рекомендовал перемещать взад-вперед между исследовательской лабораторией и отделением клинической больницы, предполагал межучрежденческие мероприятия и операции, которые оказалось трудно осуществить, учитывая структуру области медицины. [92] [92] Сам Бернард никогда не мог применить свой подход, потому что, ...Действительно, в то время, когда эта структура была разработана, цель отношений между больничным пространством клинической практики и вспомогательным научным пространством состояла в том, чтобы улучшить знание жизненных и терапевтических инструментов, а не вмешиваться в клинические определения заболевания. Цель экспериментальной медицины, с другой стороны, заключалась в том, чтобы приписать наукам о жизни, в первую очередь физиологии, доминирующую концептуальную роль в переопределении патологии, и тем самым реконфигурироватьотношения между двумя пространствами. Для поколений, которые должны были стать элитой клиницистов после 1870 года, профессор колледжа де Франс Клод Бернар был основным научным справочником (почти обязательным), но это признание, очевидно, не подразумевало признания клинической практики подчиненной лабораторной работе. , Энтузиазм даней, выплаченных великому ученому (как, например, дань, уплаченная Пастеру позднее) была напрямую связана с тем фактом, что он оставался фигурой внемир больницы и университета; это мало повлияло на место экспериментаторов в том, что оставалось доминирующим медицинским учреждением. В то время как повышение Бернарда было средством для самоутверждения молодых профессоров больничных врачей - средством заставить своих непосредственных старейшин на руководящих постах казаться «старомодными», - это никак не влияло на социальное пропасть между академически-клинической элитой и экспериментаторами (часто самими врачами), работающими в университетских или больничных лабораториях. [93] [93] Для анализа препятствий на пути сотрудничества между ...«Société de Biologie» действительно была «маткой» французской биологической медицины, поскольку способствовала адаптации клиницистов к наукам о жизни, но не единственной. Вопреки надеждам Бернарда, радикальные изменения периода после 1870 года произошли не столько в экспериментальной медицине, сколько в дальнейшей разработке научного подхода химика-специалиста по кристаллографии Луи Пастера. [94] [94] См. Блестящий анализ Джорджем Кангилхемом (1989) пути… Облегченный существованием Общества биологии, положительный медицинский прием пастеризма был тем, что в конечном счете расчистило путь для развития биологической медицины. 35 Моя цель - внести вклад в социально-исторический анализ процесса, которым была построена область современной медицины во Франции. Мой фокус - генезис этой области, ее структурирование в три взаимозависимых пространства, и я проанализировал появление биологической медицины как первоначальную перестройку этих пространств. Структурирование поля в три взаимозависимых пространства имеет решающее значение для понимания отношений, которые возникли между этой новой областью и соседними социальными пространствами. Именно в клинической медицине был произведен самый автономный из «товаров для здоровья», поскольку оба способа характеризации болезней были строго медицинскими(это не заимствовано из какой-либо другой области знаний) и потому, что государство признало, что клиническая медицина характеризует болезнь как единственно законные, тем самым предоставляя врачам монополию на законную медицинскую практику. [95] [95] Государство зарезервировало определенные практики только для врачей ... Однако эта автономия была только относительной, поскольку благодаря университету штат отвечал за подготовку врачей и присвоение им степеней, необходимых для практики медицины. Но хотя государство установило правила игры и контролируемое обучение, оно не вмешивалось в содержание знаний. Более того - и французский пример интересен в этом отношении - создание учебной программы для элиты за пределами государственных медицинских школ, но внутри больницы - интерната, клиники, медикаментасистема - породила парадоксальную ситуацию, когда учреждение в конечном итоге стало возглавляться агентами, чья власть проистекала из званий и профессиональных должностей, приобретенных за пределами университета. Эта особая ситуация, которая укрепляла автономию клинического пространства, вначале способствовала росту французской медицины, поставив профессиональную (больничную) группу, которая обновляла концептуализацию болезни, в доминирующее положение. Но это стало проблемой, когда анатомо-клинические знания начали показывать свои ограничения и новый подход, включающий сближениес биологией, начал появляться. Чтобы социологически объяснить происхождение биологической медицины во Франции, необходимо проанализировать отношения между клинической медициной и тем, что я назвал пространством вспомогательных наук. Отношения между медициной, фармацевтикой, химией, физикой и естественными науками, которые развивались главным образом в этом гибридном пространстве, были решающими на нескольких уровнях. С одной стороны, именно в этом пространстве через отношения между агентами, которые не были всеми врачами, были определены все знания и ноу-хау, вспомогательные для медицины (имеющие медицинское значение). С другой стороны, тот факт, что гибридная природа этого пространства была воплощена в профессоров вспомогательных наук, работающих в медицинских школах (то есть,оно автономно по сравнению с клинической медициной. Это означало , что даже несмотря на то, госпитальной элите доминирует клиническую работу и faculté де Médecine институт (вместе с Académie де Médecine) и , следовательно , доминировала в области медицины в целом, баланс сил в научно - вспомогательном пространстве предотвращено элиты от навязывания его определения из того, что было актуально для медицины на производителей в других науках. [96] [96] Было бы интересно сравнить это с гораздо более ...Парадоксальная автономия вспомогательного научного пространства создала благоприятные условия для развития экспериментальной физиологии, дисциплины, роль которой сыграет решающую роль в создании и становлении биологической медицины. В свою очередь, посредничество в отношениях между клиницистами и «экспериментаторами», которое привело к существованию двух отдельных пространств, означало, что посещение собраний и презентаций Société de Biologie было для молодых клиницистов больницы способом обучения и «биологической культуры» своего рода. это тогда отличало их от доминирующих в их профессиональном пространстве. Использование таких «аутсайдерских» стратегий в борьбе поколений (Bourdieu 1976) позволило больничной клиницистической среде приспособиться к подходу биологической медицины, [97] [97] Тем не менее, доминирование на местах больничных клиницистов, которые ... 36 Пространство социальной медицины также было гибридным. Там производство товаров для здоровья зависело от сотрудничества между врачами и другими профессиональными группами, но его специфика заключалась в его смысле., который должен был отвечать государственным требованиям. Хотя клиническая медицина выполняла социальные функции, беря на себя ответственность за больных и предоставляя лечение беднейшим слоям населения в форме стационарной помощи, эти функции никоим образом не влияли на его автономию, поскольку именно они выполняли те социальные функции, которые медицина построила свою специфическую область компетенции. Тем не менее, дисциплины гигиены, судебной медицины и лечения психически больных должны были приспособить их производство к требованиям государства - то есть, чтобы защитить население от эпидемий, консультировать лиц, принимающих решения на основе научных знаний, определять место безумия люди в обществе - поскольку это то, для чего они были созданы. [98] [98] Например, концептуализируя требование государства бороться с ...Однако эта автономия, в свою очередь, была ограничена тем фактом, что, поскольку требования государства во всех случаях основывались на социальных нормах и ценностях, разработанных вне медицинских рассуждений, подходы социальной медицины к «управлению обществом» обязательно интегрировали эти социальные нормы и ценности. [99] [99] Помимо случая медицины психического здоровья, чьи идеологические ...Отношения между областями социальной и клинической медицины отличались от отношений социальной медицины со вспомогательными науками. Связи с последними были крепкими; многочисленные химики и фармацевты вмешивались в вопросы гигиены и судебной медицины. С клинической медициной отношения были сложными. С одной стороны, медицинское лечение психических заболеваний было сконструировано как гибридная специальность, сочетающая клиническую и социальную медицину, но эффект от этого заключался в том, чтобы маргинализовать (и обесценить) сектор психиатрической помощи в особенно высокой степени. С другой стороны, врачи больничных университетов больше интересовались судебной медициной, чем гигиеной, поскольку необходимые для нее навыки были ближе к тем, которые они использовали сами; [100] [100] Любой врач может быть вызван для дачи показаний по юридическому делу,…вопросы и методы гигиены оставались для них чуждыми. [101] [101] Симптом отсутствия у клиницистов интереса к гигиене заключается в том, что… Но хотя гигиена была (и продолжала оставаться) относительно незначительной дисциплиной в глазах элиты, она также была важным компонентом деятельности частных врачей, особенно в малых и средних городах (вакцинация, эпидемиологический надзор), и это, в свою очередь, усилило социальную роль этих врачей и их положение как выдающихся людей (Léonard 1992). 37 Применяемый здесь подход позволил учесть сложность социальных процессов, с помощью которых во Франции была построена область современной медицины, как ее области вмешательства стали отличаться друг от друга, как он интегрировал новые подходы к болезням и как его структура могла развиваться, продолжая воспроизводить доминирование элиты клиницистов больницы. Проблема взаимоотношений между профессиональной группой и ее клиентурой, ее конкурентами и государством, которая лежит в основе социологии медицинской профессии, не отсутствует в этом исследовании, но она не является центральной, поскольку она представляет только один компонент анализа процесса строительства месторождения. И, наконец, мне кажется, что этот анализ делает весьма спорным утверждение Фрейдсона (1984) о том, что в конце девятнадцатого века медицина претерпела наиболее радикальную трансформацию - стала профессией консультанта - и что содержание этой трансформации было улучшением в лечении болезней. Я оставлю в стороне его необоснованное утверждение, что лечение стало значительно более эффективным в конце девятнадцатого века (середина двадцатого была бы более точной датой) [102] [102] Мастерство анестезии и введение антисептики и…и его, по крайней мере, упрощенное видение «врача вчерашнего дня» (работающего до предполагаемого улучшения терапевтического лечения),  [103] [103] Когда Фрейдсон проводит параллель между доктором…и перейдем к сути вопроса: вся аргументация Фрейдсона основана на «понимании того, что врачи (например, народные целители) всегда рассматривались в первую очередь как целители (профессионалы исцеления)». Эта характеристика противоречит анализу, предложенному здесь: клинический капитал и (ограниченное) место, отведенное для лечения. Представление врачей как «специалистов по лечению» не имеет смысла для французской медицинской сферы в девятнадцатом веке, где, с одной стороны, врач приобрел репутацию на основе научной компетентности и диагностических навыков, а также «человеческих качеств» он использовал для облегчения и утешения страдающих пациентов и сопровождения умирающих, и, с другой стороны, он приобрел социальную власть на местном уровне посредством гигиенических вмешательств. Примечания [1] Вместо того, чтобы пытаться составить исчерпывающий список, который здесь не имеет смысла, я просто приведу некоторые тексты, которые мне показались особенно поучительными: статьи о дизайнерской моде и науке (Bourdieu and Delsaut 1975; Bourdieu 1976), которые я читаю, когда все еще в процессе моей собственной дисциплины переключиться на социологию; тексты на политическом поле (Бурдье 1981, 1984); и, наконец, лекции Бурдье «Коллеж де Франс» о Мане и развитии области живописи. [2] Независимо от того, относится ли такое ухудшение к правильно установленным заболеваниям или принимает форму симптомов. [3] Различия между этими уровнями больше, чем различия масштаба; они относятся к разным концептуальным мирам, которые у нас нет оснований считать гармонично дополняющими. [4] Это противоречит кредо большинства социологов профессий, которые считают, что служение профессиональным интересам данной группы является основным фактором, определяющим все случаи специализации. Критику аргумента о том, что профессиональные проблемы и интересы являются решающим фактором в медицинской специализации, см. Также Weisz (1994). [5] Социологи профессий не могут понять сложность взаимозависимостей между различными медицинскими пространствами, потому что их кредо не дает им никаких оснований выходить за рамки конкретных исследований формирования той или иной специальности в той или иной стране. Полный обзор и анализ того, как развиваются медицинские специальности, очевидно, не имеет к ним никакого отношения, потому что, как они понимают, все такие явления объясняются одним и тем же принципом. В таких условиях специализация - это просто повсеместное повторение одной истории. [6] По вопросу об отношениях между медицинским и религиозным мышлением см. Гл. В отношении Le anatomiste (Mandressi 2003). [7] О роли, которую врачи системы государственного правосудия играют в судебных процессах с участием религиозных групп, см. Фуко (1994a); о роли, которую королевские власти сыграли хирурги, чтобы обеспечить контроль над родами, см. Gelis (1984) и Baud (2001). [8] С 1790 по 1794 год был принят ряд законов, отменяющих почти все учреждения, которые структурировали область здравоохранения во времена античного режима; т. е. организация ремесел и профессий, подобная гильдии (закон «Le Chapelier»), существующие медицинские школы, колледжи хирургии и аптеки , а также больницы общего профиля. Статус больниц для больных и хосписов [«домов» разного рода] изменился, когда имущество духовенства было конфисковано и религиозные ордена были запрещены в этих учреждениях. [9] Монархии никогда не удавалось отменить власть папы над французскими университетами (епископы представляли понтифика). За исключением Страсбурга, где университет был протестантским, университеты контролировались (довольно гибко) католической церковью, и учителя, а также студенты должны были быть католиками. Хотя для протестантов можно сделать несколько исключений, евреям было запрещено въезд (Taton 1986). [10] Однако мне не приходилось принимать во внимание исследования с применением других социологических подходов, кроме этого, поскольку я не нашел ни одного, который имел бы целью исследовать изменения во французской медицине в XIX веке (как будто французская социологическая медицина не смогла проскользнуть в хватку двадцатого). В книге, которая стала справочником по медицинской профессии, Элиот Фрейдсон (1984) предлагает краткий исторический обзор европейской медицины - по моему мнению, весьма спорный, как я кратко объясню в заключении. [11] Изменения, связанные с ускорением процесса специализации в области клинической медицины (Pinell 2005), последствия «пастеровской революции» (Salomon-Bayet 1986; Contrepois 2001; Murard и Zylberman 1996), меры политики, влияющие на организацию профессиональных групп (Pinell and Steffen 1994) , переопределение условий для практики медицины (закон 1892 года) и создание профессии медсестры (Knibiehler 1984). [12] В 1808 году три новые медицинские школы стали « факультетами медицины ». Это учебное мероприятие, которое позднее было дополнено открытием «средних» медицинских школ в крупных городах и созданием восьми военных учебных больниц (Faure 1995). [13] В 1815 году был проведен конкурсный международный экзамен для студентов, желающих стать больничными фармацевтами. [14] Статьи 32 и 36 закона от 18 апреля 1803 года. [15] См. Фуко (1963). Для критического подхода к Фуко, в котором рождение анатомо-клинической медицины рассматривается с более долгосрочной, более полной европейской точки зрения, см. Keel (2001). [16] Пункт, который посмертные дань никогда не преминул подчеркнуть. [17] Хотя клиницисты не обязательно осознавали этот факт, клинические рассуждения основаны на байесовских рассуждениях (теорема об условной вероятности Томаса Байеса была опубликована в 1763 году); см. Гренье (2004). [18] Излечимое / неизлечимое противопоставление было ответом на качественное различие между болезнями, подверженными спонтанному исцелению, и болезнями, которые никогда не исчезают, потому что они мешают работе vis medicatrix naturae . Луи высказал одно из многих острых замечаний о необходимости быть крайне осторожным при применении методов лечения: «Талант в рассечении естественным образом ведет к совершенству в искусстве операции, но совершенство в хирургии заключается в том, чтобы воздерживаться от операции» (цитата из Vayre 2004). ). [19] Именно в больницах численный метод действительно мог быть применен: статистическая оценка данного лечения была возможна из-за большого числа пациентов в больнице. [20] В то время термин «хирург» использовался только в больницах и медицинских школах, хотя все выпускники факультета медицины ( доктора ) могли выполнять хирургические действия (прижигание, кровотечение, роды, сокращение переломов), и любой врач имел законное право на выполнить любую операцию. [21] В то время, когда не было ни анестезии, ни антисептики, техническая компетентность такого рода требовала ловкости, хладнокровия и скорости выполнения. Но прежде всего ценилась и рекламировалась виртуозность хирурга, а не терапевтическая эффективность его работы, поскольку смертность во время и после крупных хирургических операций была довольно высокой. [22] Эти задачи были гораздо более поверхностными в больнице и обычно выполнялись вспомогательным персоналом. [23] Биографы всегда подчеркивают «исключительные человеческие качества» «великого доктора», которому они отдают дань уважения. Эти качества проявляются прежде всего пациентам, поскольку одна и та же фигура также может быть охарактеризована как жесткая по отношению к коллегам, раздражительная по отношению к студентам, даже просто человеконенавистничество. [24] Что еще более важно, необходимость использовать эти навыки в частной практике вынудила врача сыграть две разные игры и роли. Он должен был быть одновременно компетентным клиницистом, который знал, как практиковать прикладную науку, чья цель - определение рассматриваемой болезни - заставила его считать пациента не более чем объективируемым телом или частями тела, но в другие моменты во время той же консультации вступать в межсубъективные отношения с пациентом-клиентом, приспосабливая его поведение к социальной позиции этого клиента; наконец, он должен был справиться с трудностями освоения обеих точек зрения и перехода от одной к другой. [25] По сравнению со строгим разделением больничного труда, описанным Strauss et al. (1992), частный практик девятнадцатого века был действительно «оркестром из одного человека», с огромным разнообразием задач для выполнения. [26] Большие кровати для трех или четырех пациентов постепенно были заброшены, и кровать для одного пациента стала общей практикой (Pastoret 1880). [27] Потребность в обучении в стационаре намного превышала возможности, и такое обучение оказалось неосуществимым; войска «обычных» студентов - медиков [то есть, которые не прошли в интернат ] было очень мало возможностей наблюдать за лечение пациента на всех , прежде чем они сами начали практику (Vergez-Chaignon 2002). [28] Чтобы выбрать медицинскую элиту, правительство консульства выбрало «меритократическую» модель, изначально созданную для определения приема в престижные государственные инженерные школы. Была создана национальная система конкурсных экзаменов на должности и звания в больницах. Первый такой экзамен, называемый externat , может быть сдан студентами-медиками уже на втором курсе, и примерно 40% сдали его. Это дало еще строго ограниченный доступ к клинической подготовке, но он позволил успешным кандидатам взять интернат , принятый едва 10% от данного поколения студентов (Vergez-Chaignon 2002). [29] Жорж Вайс (1988) отмечает, что доля бывших стажеров в больницах среди членов-фармацевтов Академии медицины постоянно росла в течение XIX века. [30] Когда больницы стали юридическими лицами, вопрос об их организации и управлении был поручен городским административным советам, которые в свою очередь должны были назначить административный комитет, состоящий из местных деятелей (закон от 7 октября 1796 года). Однако город Париж представляет собой особый случай. Чтобы реорганизовать пространство, охватывающее большое количество больниц, общее функционирование которых было признано хаотичным, правительство консульства создало Генеральную администрацию по делам хосписов Сивилса и поручило ему управлять больничными учреждениями (закон от 17 января 1801 года), а также Secours à Domicile [помощь на дому] и Bureau des Nourrices [центр по уходу за больными) (закон от 19 апреля 1801 года). [31] Баланс между врачебной и административной властью в специализированных больницах и домах зависел от степени, в которой врачи вложили свои средства, а эти инвестиции, в свою очередь, зависели от клинической заинтересованности пациентов с расстройствами. До середины девятнадцатого века пациенты в домах для престарелых, прежде всего, заботились не о медицинском, а о социальном. Это изменилось, когда клинический подход к болезням нервной системы начал развиваться, поскольку пожилые люди предложили чрезвычайно разнообразный диапазон случаев. Будучи главным врачом в La Salpêtrière, Шарко реорганизовал хоспис , отправив трудоспособных пожилых людей в дом Весинет и оставив только пациентов с неврологическими расстройствами. Медицинский хоспис в La Salpêtrière позже стал больницей (Pinell 2005). [32] Монахини были выселены из французских больниц в 1793 году, после чего им было дано разрешение на возвращение в соответствии с указом Чаптала от января 1802 года. После 1815 года и на протяжении всей Реставрации им было рекомендовано вернуться - в большом количестве - для работы в больницах, детских домах и небольших сельских учреждениях, занимающихся в деятельности «Образование, благотворительность и фармацевтика» (Леонар, 1992). [33] Это объясняет склонность применять принципы отбора при поступлении, основанные на католических моральных ценностях (проститутки и филлеры, [незамужние матери] были отвергнуты), принципы, которые, возможно, сработали, чтобы исключить полностью медицинский подход (Léonard 1992). [34] Показатели госпитализации, доступные не более чем в 20 больницах и домах, контролируемых Генеральным собранием Парижа, но включая все наиболее важные из них, показывают, что количество дней госпитализации удвоилось с 1810 (41 004 приема) и 1835 (83 837 обращений). Это увеличение соответствует росту численности населения Парижа: 500 000 жителей в 1801 году, один миллион в 1835 году. Но данные не включают деятельность государственных благотворительных центров, ряд небольших домов или каких-либо учреждений, которые не управляются Conseil des Hospices. Поэтому их можно использовать для указания того, что значительная часть бедных парижан обратилась в больницу за медицинской помощью. Полные данные о психически больных отсутствуют для Bicêtre и La Salpêtrière (Riché and Riquier 2000). [35] Этот корпус был основан во время послереволюционных войн, чтобы компенсировать недостаток физиков. [36] Столкнувшись со сложным случаем, они должны были обратиться к врачу за советом. [37] Звание « Официальный санте» было присвоено после устной консультации с комитетом «признанных» сертифицированных врачей департамента (Léonard 1992). [38] Поэтому это была совершенно нерегулируемая частная практика. Надзор со стороны сверстников, который Фрейдсон рассматривает как основу профессиональной автономии, был введен во Франции гораздо позже (создание Conseil de l'Ordre des Médecins в 1940 году). [39] Трудно получить точные данные об изменении степени избирательности, которое сопровождало каждое изменение официального статуса. Исходя из данных, собранных Прево, мы можем сказать, что 33 (одна треть) из 98 шеф-поваров Парижа с 1830 по 1880 годы стали профессорами-агрегами, а 17 (менее 20%) стали профессорами-титулерами . [40] В то время как проходной балл на интернат обследования имел только местное значение (это только открыли двери больницы данного города), название интерн де Пари увеличивал престиж врача заходящего в частной практике в любой точке страны. С другой стороны, бывший интернированный врач в провинциальном городе повысил престиж врача только в том случае, если он собирался практиковать в городе, в котором он проходил стажировку. Вторая ось учитывает иерархию местных элит в целом, в то время как единственная Элитой, которую можно считать национальной, была парижская элита именно потому, что в ее состав входили врачи из всех регионов страны. [41] Именно эта группа составляла «соседских врачей» в крупных городах. [42] Согласно имеющейся биографической информации (Huguet 1991), девять профессоров парижского факультета медицины работали врачами и хирургами у императора Наполеона и его семьи; Восемь служили реставрационным семьям монархов Людовика XVIII и Карла X. [43] Гомология положения между врачами и их клиентами сочеталась со степенью социальной близости, по крайней мере, в верхнем, среднем и мелкобуржуазном классах. Разумно предположить, что в исследуемый период эта социальная близость имела решающее значение для формирования стабильной клиентуры врачей. Принятие во внимание этого фактора сводит к минимуму значение, придаваемое тому, что было представлено как стратегии врачей, для убеждения своих пациентов в превосходстве над любым другим «целителем», поскольку так называемые «целители» ( guérisseurs ) обычно принадлежали низшие классы и в любом случае были слишком социально отдалены от среднего и высшего классов, чтобы когда-либо становиться их предпочтительными врачами. [44] Донос на производителей лекарств и других «продавцов специй» был постоянной темой и занимал много места в текстах фармацевтов. Несколько раз в год в журнале Le Journal de Pharmacie et de Science Accessoires , научном журнале, отредактированном фармацевтами и впервые опубликованном в 1815 году, упоминались попытки получить юридические санкции против таких торговцев, по-видимому, безуспешно. Проблема заключалась в том, что лекарственные растения имеют другое применение; дилер должен был привести только одну из них. [45] Эта цель была реализована в некоторой степени: с 1830 по 1870 год медицинская демография застоялась (Pinell and Steffen 1994). [46] За исследуемый период профессора парижского факультета медицины, обучавшиеся после 1795 года, имели гораздо больше шансов приехать из провинций (73%), чем те, кто получил докторскую степень во времена античного режима (47%). Доля членов Академии медицины была еще выше. Выборка, построенная с использованием биографического индекса Академии и состоящая из 68 членов отделов медицины и хирургии Академии (академики, которые умерли между 1850 и 1870 годами), показала 50 «провинциалов» и трех иностранцев всего для 15 местных парижан (22%). [47] С 1823 года в парижском Факультете медицины было девять кафедр клинической практики (четыре в области медицины, четыре в хирургии, один в акушерстве) и от 10 до 12 теоретических кафедр. На курсах преподавались либо знания человеческого тела (анатомия и физиология до того, как последняя дисциплина сменила название на экспериментальную науку), либо знания, которые были сочтены полезными либо для клинической медицины ( две кафедры внутренней патологии и одна по терапевтической и «медицинской тематике» [т.е. компоненты лечения) ]), клиническая хирургия (две кафедры внешней патологии и одна, называемая «операции и аппараты») или акушерство (кафедра, называемая «родоразрешение и заболевания родов и новорожденных»). [48] Из 49 профессоров, которые занимали теоретические кафедры с 1795 по 1870 год, 21 стал титулером кафедры клинической практики, в то время как только один преподаватель-клиницист покинул эту должность. [49] Господство клинической медицины в академическом пространстве в количественном выражении отражается в том факте, что четыре пятых всех профессорских кафедр прошли клиническую практику. Следовательно, врачи имели подавляющее большинство, когда речь зашла о решениях, которые обязывают медицинские школы, такие как создание новой кафедры или назначение нового профессора. [50] Работы, которые обогатили семиологию, описали вновь обнаруженные патологические образования, разработали новые классификации; это могут быть синтетические обзоры или описания новых методов работы. Девять из десяти профессоров клинического пространства были членами Академии медицины, а каждый третий также принадлежал к Академии наук - цифры, которые ясно демонстрируют медицинский авторитет, который приобрел этот набор профессоров. [51] В то время как профессора Парижского Факультета Медицины были в основном буржуазного происхождения среднего звена, четверть из них были из семьи врачей (обычно провинциального происхождения); это показывает вес конкретного культурного наследия. Показатель в 25% должен быть связан с долей врачей в налогоплательщике, которая в то время была ниже 5 на 10 000 человек. [52] В 1822-1823 гг. Правительство закрыло парижский Факультет медицины, изгнав чрезмерно «бонапартистских» или «революционных» профессоров и заменив их врачами, пользующимися поддержкой королевского двора и которые сами выступали за новые антилиберальные законы. Эти врачи, в свою очередь, были «очищены от режима, возникшего после революции 1830 года» (Mac Auliffe and Prévost 1902). [53] То есть болезни быстро поражают большое количество людей в одной и той же области (Piquemal 1993: 38). [54] В то время и до открытия Пастера вирус определялся как «органическое вещество, парша, гной или сыворотка, вырабатываемое болезнью и которое, будучи правильно привитым здоровому человеку, воспроизводило болезнь, из которой оно вышло» (Piquemal 1993: 38). [55] Миазмы были невидимыми частицами, образующимися при разложении органического вещества; Постулатом было то, что миазмы вызывали инфекционные заболевания. Это понятие было центральным в медицине, пока оно не было дисквалифицировано теорией зародыша Пастера. [56] Проблема, возникающая в связи с вакцинацией против оспы, заключалась в том, что государственные органы власти удерживали вакцинаторов на долгосрочной основе, особенно в связи с тем, что государство оказывало давление на департаменты, чтобы вознаграждение за эту услугу было как можно ниже. Это привело к значительному сокращению прививок: 750 000 человек были привиты в 1812 году; 462 000 в 1820 году; 253 000 в 1830 году (см. Дармон 1986 и Форе 1995). [57] Так, например, Андре-Мишель Герри (1802-1866), автор эссе о моральной статистике Франции , в 1832 году вручил премию Montion de Statistique. Для Парижского совета де Салюбри Герри создал таблицу изменений погоды, связанных с заболеваниями. за что пациенты были госпитализированы в парижские больницы. [58] Например, Пьер-Симон Жирар (1763-1835), который написал отчет о столичных каналах и проблеме засухи в городе с целью решения этих проблем ( Biographie Universelle Ancienne et Moderne , том 16; http: // fr.wikisource.org.). [59] Среди химиков-членов Conseil de Salubrité были такие фигуры, как Жан-Пьер Д'Арше, Жан-Пьер Барруэль и Антуан Жермен Лабаррак. Д'Арсет, генеральный комиссар монетного двора, занимался исследованиями едкого натра и калия, сплавы которых открыли ему двери Академии наук в 1823 году. Жан-Пьер Барруэль (1780-1838), директор лаборатории химии в Paris Faculté de Médecine и член Медицинской академии подготовили множество докладов для Совета по причинам отравления и способам хранения продуктов питания для продажи. Лабаррак, фармацевт и химик, изобрел новое дезинфицирующее средство в 1825 году - l'auau de javel (отбеливатель), которое использовалось для очистки воды Сены. [60] Медицинская академия вначале была весьма сдержана результатами, показывающими «неожиданные» корреляции между деньгами и долголетием, бедностью и ранней смертностью (Lécuyer and Brian 2000). [61] Например, для решения проблем, связанных с риском засорения в канализационной системе Парижа, химики экспериментировали с дезинфицирующими средствами и выбирали лучших, работая рядом с инженерами, стремящимися разработать эффективную систему вентиляции, и с врачами, заинтересованными в воздействии рабочей среды на канализационные рабочие и методы оценки этих последствий. [62] Жан-Ноэль Халле, старший профессор гигиены до 1822 года, не участвовал в исследованиях Conseil de Salubrité, но проводил кампании по вакцинации. Четыре профессора, которые занимали кафедру с 1823 по 1850 год, просто читали свои курсы. Напротив, профессора медицинской химии Воклен, Дье и Вюрц, профессор судебной медицины Адельон и профессор фармации Субейран были активными членами Conseil de Salubrité. [63] Аполлинер Бушардат, фармацевт (стажер, затем главный фармацевт в Hôtel-Dieu, крупной больнице в центре Парижа), который впоследствии стал врачом. Наряду со своей гигиенистской деятельностью, Бушардат провел экспериментальные исследования, подобные пропаганде Клода Бернара, о связях между глюкозурией и диабетом. [64] Эскол, Леорет и Паризет, члены редакционного комитета журнала, были главными врачами соответственно в домах Шарантон, Бисетр и Ла Сальпетриер. Бьер де Буамон был главным врачом психиатрической больницы. Бушат, врач в хосписе Нанта , и Казовейл, врач в хосписе Уазы , также опубликовали исследования по aliénés . [65] Анализ десяти томов журнала дает довольно полную панораму авторов. В производстве доминировали несколько фигур: доктор Марк; профессор химии Орфила и его директор лаборатории химиков Барруэль; Альфонс Деверджи, врач больницы, шеф-повар службы в Hôpital Saint-Louis; а также Алиенстес Эсквили , Феррус и Леурет. Журнал переводил статьи иностранных профессоров судебной медицины (среди них Роберт Кристинсон из Эдинбурга) и публиковал отчеты частных практикующих по уголовным делам, в которых они давали показания. Юрист Коллар де Мартиньи, заместитель прокурора в суде Ассизов Вогезов, регулярно вкладчик. [66] Кафедра существовала только с 1819 по 1822 год; titulaire в ментальной медицины, Antoine Royer-Коллар, был вынужден уйти в отставку , как политически подозреваемый. [67] Аптечные школы были намного меньше, чем факультет медицины ; факультет был ограничен директором и тремя профессорами, за исключением Парижа, где было четыре кафедры и заместитель директора. [68] Это имело место для двух «авторитетов» в области химии, Мишеля Эжена Шевроуля (1786-1889) и Ансельме Пайена (1795-1871), чьи исследования получили признание Академии медицины (и были представлены на курсах медицинской школы), но чьи все институциональная карьера развернулась за пределами медицинской сферы. О Chevreul, считающемся основателем химии глицеридов, см. Биографию Википедии и книгу Марселлина Бертело «Историческая справка о творчестве Мишеля Шеврёля» (Académie des Sciences), доступную онлайн по адресу hdelboy.club/Chevreul.htlm. О Пейене, который открыл первый фермент (диастазу), см. Биографию Википедии. [69] Четверо других, профессор фармации и три профессора медицинской физики, преподавали свои курсы, не проводя исследований в своих дисциплинах. [70] Например, Джозеф Пруст и Теофиль Пелуз (см. Биографии Википедии), фармацевты в La Salpêtrière или Жак Персон (Mehu 1880), фармацевт в Hôpital de La Pitié, позже в La Charité. Первые два стали членами института, третьи - медицинской академии. [71] Жозеф Пеллетье, который выделил эметин, стрихнин и кофеин, был профессором Парижской медицинской школы (Caventou 1842), как и Жозеф Бенаиме Каванту; они совместно открыли хинин (Bergeron 1899). Оба были членами Академии медицины; Пеллетье также принадлежал к Академии наук. [72] Пьер Жан Робике выделил кодеин (Pariset 1840) и Анри Леру, салициловую кислоту. Робике управлял первым заводом по производству химических продуктов для фармацевтического использования; У Леру была своя аптека. Оба преподавали в аптечных школах, Робике в Париже, Леру в Страсбурге. Оба были членами Академии медицины. [73] Клод-Адольф Нативлль, образцовый деятель ученого, работающего за пределами университета, изолировал цифровину. Ему было трудно получить признание за свое открытие, но когда он это сделал, он получил награды от Академии медицины (Chast 1995). [74] Тринадцать из 14 профессоров, насчитывающих с 1795 по 1870 год, имели по крайней мере две должности профессора за пределами Парижского факультета медицины; у четырех было как минимум три. Луи-Николя Воклен, профессор медицинской химии, также преподавал в Музее естественной истории, в Школе шахт и политехники; Николя Дье совмещал кафедру фармации с должностями администратора больницы и профессора Высшей школы фармацевтики. Преемник Дье Жан-Батист Дюма преподавал химию в Школе искусств и производства, которую он соучредил; затем в Центральной школе (1832-1843). В 1832 году - в том же году он получил докторскую степень по медицине - он занял кафедру химии в Сорбонне у Гей-Люссака. Дюма уже был известным химиком, член Института и Академии медицины и признанный авторитет в академическом мире, когда он стал профессором факультета медицины. Профессора фармакологии Эжен Субейран и Жюль Регно, как и профессор гигиены Бушардат, показывают практически идентичные карьерные траектории:интернат в аптеке, больнице фармацевт, профессор фармации школы, медицинских исследований, профессор Парижской faculté де Médecine. Напротив, только четыре из 62 профессоров клинической медицины считали, что преподавали за пределами медицинской школы в то или иное время в своей карьере. [75] Кафедры медицинской химии и фармации, несомненно, были в центре самых плотных институциональных сетей, и именно они обеспечивали связь с пространством гигиены, посредством своего участия в Парижском совете Salubrité, и с судебно-медицинской экспертизой, в то время как Орфила была таковой в химии. стул. [76] Антуан-Франсуа Фуркрой, первый профессор химии в парижской медицинской школе, сыграл ключевую роль в реформе 1795 года из-за своего статуса Conseiller d'Etat, как и Жан-Антуан Шапталь, врач и химик в медицинской школе Монпелье. О государственных консультативных ролях Фуркроя и Чаптала см. Dhombres и Dhombres (1989). Орфила оставался на своем посту 30 лет, был избран директором парижского Факультета в 1830 году и трижды переизбирался. Назначенный Луи-Филиппом в Conseil Royal de l'Instruction Publique, Орфила начал создание средних медицинских школ. Чарльз Адольф Вюрц, другой профессор химии, избранный главой Парижского факультета медицины в 1866 году, также активно участвовал в превращении лабораторий в постоянный элемент медицинских школ, и объединил эту деятельность со своей работой в Женевской комиссии по инспекциям лицей. Дюма стал генеральным инспектором по научному образованию (Huguet 1991). Из того, что я мог определить, семь из 18 вспомогательных профессоров естественных наук в период между 1795 и 1870 годами также занимали должности в университетской администрации и среднем образовании, в отличие от двух из 72 профессоров клинической практики. [77] Кафедра была создана в 1795 году, которая объединила две дисциплины; затем они были официально автономизированы реформой 1823 года, хотя это не изменило отношений между ними. [78] После изучения медицины в Монпелье Флуренс работал с Кювье, который предложил ему курсы для преподавания в Коллеж де Франс (1828); Затем он занял кафедру сравнительной физиологии в Музее естественной истории, став два года спустя титулером . Обращая свое внимание очень рано на экспериментальную физиологию, он вскоре был признан за его исследования свойств и функций нервной системы у позвоночных. В 1828 году он был избран в Академию наук, и его репутация принесла ему членство во многих зарубежных научных обществах. После нескольких лет в Музее Флуренс провел последние годы своей карьеры в Коллеж де Франс в качестве профессора «естественной истории организованных органов»; см. Николас (2004). [79] В 1807 году он работал ассистентом по анатомии; в 1811 году он стал прозектором. О жизни и карьере Магенди см. Дюбуа (1858) и биографическое уведомление на Whonamedit.com. [80] В качестве ассистента по анатомии он изучал токсическое действие растительных лекарств на нервную систему (включая nux vomica, из которой впоследствии был извлечен стрихнин) и описывал его механизмы. [81] Сотрудничая с Джозефом Пеллетье, с которым он открыл и выделил эметин (1817). [82] Это позволило ему связать свое имя с крупным открытием в области физиологии нервной системы: в 1821 году, после подтверждения работы Чарльза Белла о роли вентральных корешков спинного нерва в моторном теле, он выявил сенсорную функцию спинных корешков (Bell - магический закон). [83] Разумно интерпретировать спорные обмены между Магенди и Бруссе и между Флуренсом и Галлом как борьбу, чтобы определить, чье определение физиологии было бы законным. Хотя Мажанди и Бруссай согласились с тем, что медицина, основанная на физиологии, должна решать вопросы причинно-следственной связи, оставленные без ответа анатомо-клиническим подходом, они не согласились с тем, какой должна быть физиология и физиопатология. Мажанди хотел построить экспериментальную науку шаг за шагом на прочной основе эмпирических исследований, в то время как «физиологическая медицина» Бруссе была теоретической системой, которая не обращала внимания на факты - за что Магенди яростно отрицала ее. Тем временем Флуренс, критикуя френологию Галла, атаковал теорию, основанную на том, что понималось под анатомической логикой соответствия между зонами мозга (объективированными в форме черепа) и конкретными психическими функциями. Посредством лабораторных исследований, описывающих влияние экспериментально индуцированных поражений головного мозга на поведение кроликов, Флуренс опроверг результаты теории Галла. [84] Как отметил Кангильхем, центральное место, занимаемое нервной системой в мышлении Клода Бернара - он рассматривал расстройства нервной системы как основную причинную категорию болезней - не позволяло ему понять или принять либо клеточную теорию Рудольфа Виршоу, либо бактериологию Пастера (Canguilhem 1989). [85] То есть, когда экспериментаторы не подвергали резкой критике их использование, как это сделала Магенди за выявление простых «артефактов». [86] Исследования Рене Анри Дутроше привели его к тому, чтобы изложить теорию клеток, а затем описать явления осмоса; Исследования Альфреда Донне по клеточному составу крови привели его к микроскопическому исследованию клеток жировой ткани и протиста, ответственного за трихомониаз (trichomonas vaginalis). Дутроче (1776-1847), врач из знатной семьи эмигрантов, проводил исследования в семейном доме за пределами какого-либо учреждения, поддерживая научные контакты с Академией наук (в которую он был избран в 1828 году) и Музеем д ' Histoire Naturelle (Achard 1935). Донне (1801–1876), шеф-повар клиники в «Hôpital de la Charité», преподавал микроскопию для отбора групп учеников. После провала конкурентной агрегацииэкзамен несколько раз, он был назначен почетным профессором микроскопии на Парижском факультете медицины (Degos 1995). [87] Идея основателей общества (двух молодых хирургов и натуралиста Чарльза Робина) состояла в том, чтобы проводить регулярные встречи в Париже, «где все физики, химики, натуралисты и врачи, заинтересованные в жизненных явлениях, могут прийти и взаимно просветить друг друга о таких явлениях» (цитируется в «Société de Biologie, repères chronologiques», «Архив Института Пастера, www.pasteur.fr/infosci/archives»). [88] Райер уже был опытным клиницистом, когда он согласился стать президентом Общества биологии. Хотя в качестве протестанта ему было запрещено сдавать экзамен по агрегации , он, тем не менее, стал членом Академии медицины (1823 г.), затем Академии наук (1843 г.) и был личным врачом Луи-Филиппа. В дополнение к своей клинической работе, Rayer проводил исследования болезней животных, а в 1850 году, работая с его ExternE Казимир Жозеф Давен, ему удалось выявить наличие специфических микроорганизмов, бацилла сибирскойу овец с сибирской язвой. Позднее Райер стал личным врачом Наполеона III, который затем назначил его профессором медицины; он использовал весь свой вес, чтобы создать кафедру гистологии для Чарльза Робина на факультете медицины (Roger 1867). [89] Исследование основано на списке членов общества с момента его основания до 31 декабря 1899 года, включенном в его 50-летний юбилей (1899). Я подсчитал всех участников, которые присоединились до 1871 года, и определил институциональную траекторию каждого больничного врача с момента присоединения к 1870 году. [90] Для остальных 63 членов институциональное членство не было обнаружено. [91] В этой группе мы находим Дюма, Мокен-Тандона и Ричарда, всех вспомогательных профессоров естественных наук на Парижском факультете медицины; Магенди, Клод Бернард и Браун-Секвард (последний из них сменил Бернарда на кафедре экспериментальной медицины); Бальбиани, Марселлин Бертело, Ранвье и Марей, все профессора или будущие профессора в Коллеж де Франс; Беккерель, Шевроль, Дюмерил, Жоффруа Сен-Илер, Флуренс, Серре, Були, Греант и Валансьен, профессора в Музее; Чатин и Милн-Эдвардс, профессора в Школе фармацевтики. [92] Сам Бернард так и не смог применить свой подход, потому что, в отличие от Магенди, у него не было больничного положения, и он всегда оставался лаборантом. [93] Для анализа препятствий для сотрудничества между клиницистами больниц и лабораторными врачами в связи со структурой поля, см. Pinell (1992). [94] См. Блестящий анализ Джорджа Кангилхема (1989) о пути, ведущем Пастера от его открытия специфичности молекул органических кристаллов к его отказу от теории самопроизвольного образования, а затем к его открытию микробов и их роли в инфекционных болезнях. [95] Государство зарезервировало определенные практики только для врачей (клинические обследования, диагностика, реализация стратегии терапии), предоставляя им эксклюзивный надзор за работой, выполняемой вспомогательными организациями (акушерками, медсестрами, фармацевтами). [96] Было бы интересно сравнить это с гораздо более поздним введением в медицинскую подготовку другой категории «вспомогательных наук», т. Е. Гуманитарных и социальных наук. В условиях почти полного отсутствия агентов, воплощающих гибридную природу космоса (то есть, сочетая академические позиции в области гуманитарных и социальных наук с медицинской подготовкой и опытом), клиницисты французских учебных больниц взяли на себя управление обучением во многих учебных больницах. Именно они выбирают, какие предметы будут преподавать и кто будет их преподавать; некоторые даже приписывают статус науки своим «личным размышлениям». [97] Тем не менее, доминирование на местах клиницистами, которые проводили значительную часть своего времени за пределами больницы, рассматривая частных пациентов, стало препятствием для развития связей между больничной медициной и лабораторными исследованиями (Jamous 1967; Pinell 1992). [98] Например, осмысливая потребность государства в борьбе с эпидемиями в рамках существующих медицинских теорий, гигиенисты были теми, кто определял факторы риска (например, места размножения миазмов или условия жизни человека), последствия которых необходимо было контролировать, и определял меры с этой целью - меры, которые государственные органы могут затем принять (полностью, частично) или отклонить. [99] Помимо случая психиатрической медицины, идеологическое измерение которой часто указывалось, эта тенденция к интеграции доминирующих социальных норм и ценностей хорошо видна в исследованиях Виллэрме об опасности переполненности трущоб: трущобы понимались как места размножения миазмов и фактор, который «развращает» бедных, и развращенность, в свою очередь, понимается как причина физической слабости (Delaporte 1990). Следует также отметить, что когда свидетелей-экспертов вызывали для ответа на вопросы уголовной ответственности, они делали это так, как будто понятие ответственности имело медицинский смысл - понимание, обоснованность которого далеко не ясна. [100] Любой врач может быть вызван для дачи показаний по юридическому делу и должен иметь возможность мобилизовать свои знания в области анатомической патологии, а также клиническую способность объяснить травмы или отравления. [101] Симптомом отсутствия интереса врачей к гигиене является то, что они долго использовали гигиеническое кресло в качестве позиции ожидания. [102] Освоение анестезии и введение антисептики и асептики действительно привели к «революции» в хирургии в конце девятнадцатого века (Pinell 2005; Rabier 2004), но влияние пастеризма на медицинское лечение само по себе было гораздо менее сильным. В первой половине XIX века смертность от инфекций действительно снижалась, но это было связано со сложным переплетением многих факторов (улучшение условий жизни, улучшение гигиены, влияние противотуберкулезных мер), а не каким-либо новым новым терапевтическим средством. эффективность, как это только стало проявляться с изобретением антибиотиков. [103] Когда Фрейдсон проводит параллель между доктором «вчерашней медицины» и колдуном-занде, объясняя, что оба пытались произвести впечатление на клиентов одинаково (эзотерический язык, любопытная одежда), он, похоже, не видит пропасти, разделяющей диафоир (хотя мы как правило, забывают, этот персонаж в образе Мольера « Le malade imaginaire» был карикатурой, предназначенной для развлечения королевского двора) от врачей XIX века. Опубликовано Cairn.info 01.01.2012 https://doi.org/10.3917/rfs.525.0117 ..

Воскресение: это?

Modern pizza developed in Naples, when tomato was added to the focaccia in the late 18th century. However, pizza was mainly eaten in the country of Italy and by immigrants from there. This changed after World War II, when Allied troops stationed in Italy came to enjoy pizza along with other Italian foods.

рабыни??

рабыни??

Make an Italian pizza

(makes dough for 4 pizzas, each one about 12 inches in diameter)

Ingredients

• 600 mL of warm water
• 7 cups (1kg) flour
• 2.5 – 3 tablespoons (25 grams) of fresh yeast or 2 teaspoons (7-8 grams) of dried yeast
• 6 tablespoons of extra virgin olive oil
• 1.5 teaspoons salt
• 2 teaspoons sugar

Method

Я быстро запилась просмотром эпизода 10. Сериал был «веселым». Было много лошадей, красивые локации и замечательные костюмы. Многие из изображенных обычаев были удивительно причудливы. Например, мужчины в шоу несут деревянную ложку во внутреннем кармане своего кафтана, и когда ведущий говорит «пожалуйста, ешь», они все вынимают свою деревянную ложку и начинают есть. Если ты не принесешь свою собственную ложку, ты трахан. Примерно в 14-й серии я начал задаваться вопросом: «Как они собираются обернуть это?» Плохие парни действительно плохие, есть по крайней мере три или четыре сюжетных линии, и вещи, кажется, движутся довольно медленно. Не нужно ли некоторым злодеям начинать пнуть свои задницы для этой серии, чтобы завершить эпизод ... что? 17? Вообразите мой ужас, когда я проверил вкладку «информация» Netflix и обнаружил, что Воскрешение: Эртугрул имеет 76 эпизодов! У Кардинала Томаса было гораздо больше терпения: .

Place almost all of the flour on the table in the shape of a volcano. (Think Mt. Vesuvius… appropriate since Naples is the king of all pizza cities!).

Pour the yeast-and-warm-water mix, along with the other ingredients, into the “crater” of the volcano.

Knead everything together for 10 to 15 minutes until the dough is smooth and elastic, keeping your surface floured.

Grease up a bowl with some olive oil and put the dough inside. Turn the dough around so the top is slightly oiled.

Cover the bowl and put the dough aside to let it rest for at least four or five hours.

(optional for those who want their pizza really authentic). Make a cross on top of the dough with a knife. An old Italian tradition, this is seen as a way of “blessing the bread.”

Preheat the oven to about 400°F, or about 200°C.

Dump the dough out of the bowl and back onto the floured surface. Punch it down, getting rid of any bubbles. (Note: Now’s the time to enlist a kid with more energy than they know what to do with!).

Divide the dough in half and let it rest for a few minutes.

Roll each section into a 12-inch disc. Now’s your chance to decide how thick you want your pizza to be! Do you want it pizza alta (Neapolitan-style) or pizza bassa (Roman-style)? Just remember, your crust will puff up a little bit as it’s baked!

Transfer the dough onto an oiled pizza pan or baking sheet.

Add tomato sauce, if you want a pizza rossa (red pizza). Lots of pizzas in Italy are actually pizza bianca, without tomato sauce, so don’t feel like you have to! Brush the edges of the crust with a little bit of olive oil.

Bake each pizza for about 10 minutes, then add mozzarella cheese (sliced or grated) on top, as well as any other ingredients.

Let the pizzas bake until the crust is browned and the cheese is melted. By lifting up the pizza to peek underneath, you can make sure the bottom has browned, too.

Remove your pizzas from the oven and, for a real Italian touch, garnish with a few basil leaves. And enjoy!

Как легко переключиться на языка разгула. Завтра я начинаю второй сезон on Wikipedia. Recipe from Walks Of Italy.