4

Состояния улицы Парижа сентябрь 1788–Июль 1789

Нейротрансмиттеры

Исследователи сосредоточились на участии нейротрансмиттеров в патологической модели агрессии, направленной исследования пациентов-самоубийц и испытания с использованием различных психотропных препаратов в лечении пациентов с насилием. Следователи установили, что низкая концентрация 5-гидроксииндолуксусная кислота (5-HIAA), метаболит серотонина, в спинномозговой жидкости (CSF) связана с повышенной склонностью к агрессивным действиям у психиатрических пациентов. href = "# B27" rid = "B27" class = "bibr popnode tag_hotlink tag_tooltip" id = "__ tag_361560834"> 27 Браун и коллеги 28 также распознал эту обратную корреляцию между концентрациями 5-HIAA и историей агрессии в течение всей жизни, явно в пациенты с расстройствами личности. Другие исследования повторили этот вывод в различных группах населения, включая импульсивных убийц, поджигателей, лиц, совершивших детоубийство, и пациенты-самоубийцы. Стэнли и др.,29 обследовано 64 не суицидальных пациента с различными диагностирует и классифицирует их на основе истории агрессивного поведения взрослых, состоящей из шести элементов (агрессивный, n = 35; неагрессивный, n = 29). Авторы продемонстрировали, что агрессивная группа имела значительно более низкие концентрации 5-HIAA в CSF, чем неагрессивная группа. 29

Лабораторные эксперименты показали, что нейрохимические вмешательства, снижающие центральное функционирование серотонина, связаны с усиление агрессивного поведения у животных. 30 Исследования с мышами с 5-HT1B Нокаутированный ген рецептора демонстрирует агрессивное поведение по сравнению с мышами дикого типа. 31 Как тромбоциты человека, так и мозг человека идентичные транспортеры и рецепторы серотонина, исследования тромбоцитов показали, что у агрессивных детей с расстройством поведения, по-видимому, меньше сайтов связывания 5-НТ, что наводит на мысль о снижение чувствительности рецепторов серотонина у этих детей. 30

Depue and Spoont 32 отметил, что мезолимбические пути дофамина влияют на реагирование на окружающую среду играет определенную роль в содействии агрессии. Они предполагают, что увеличение дофамина в этих путях усиливает раздражительность и последующую агрессию. href = "# B32" rid = "B32" class = "bibr popnode tag_hotlink tag_tooltip" id = "__ tag_361560848"> 32 Субъекты, получающие препараты, которые повышают активность норадреналина в центральной нервной системе Система (ЦНС) показала повышенную агрессивность. Кроме того, бета(β)-blockade in rats, decreasing norepinephrine availability, initially decreased fighting behaviors. As β рецепторы были отрегулированы, боевое поведение вернулось. Исследования также показали, что гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) может оказывать ингибирующее влияние на агрессивное поведение, хотя доказательства неубедительны. 33

Neuroimaging

Достижения в области визуализации мозга выявили предварительные данные о регионах и схемах, которые могут быть участвует в насилии и агрессии, как импульсивных, так и хищных типов. 34 До 2005, все 10 исследований, в которых исследовались изменения в однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (SPECT) и позитронно-эмиссионной томографии (PET) у лиц с насилием, обнаружены дефицит префронтального или фронтального функционирования, что предполагает проблемы в исполнительных функциях и интерпретацию экологических стимулов как угрожающих или безопасных. 34 В этих отчетах были обследованы как пациенты с различными диагнозами, так и здоровые контроли. Следует отметить, однако, что лобный гипометаболизм связан с рядом психиатрических состояний, включая шизофрению, без уточнения для пациентов с насилием. ПЭТ сканирование в 41 субъекты, которым предъявлено обвинение в убийстве, обнаружили значительно более низкие уровни метаболизма глюкозы в префронтальной коре и мозолистом теле по сравнению с подобранными контролями, что также предполагает что вентральная префронтальная кора играет важную роль в контроле импульсивных побуждений, включая агрессию. 35 В других исследованиях изображений, посвященных височной доле, сообщалось о дисфункции активности височной доли, особенно в подкорковых структурах. такие как миндалина, гиппокамп и базальные ганглии. 34 Эти регионы участвуют в реагирование на страх и опасность, и они плотны в серотониновых рецепторах, что указывает на то, что дисфункция в этих регионах может нарушать активность серотонина. 34

Нараян и его коллеги изучили 56 всего предметов, включая пациентов с диагнозом антисоциальное расстройство личности или шизофрения, а также контрольная группа. Со структурной магнитно-резонансной томографией они продемонстрировали, что агрессивное поведение было связано с истончение в различных областях коры головного мозга, которые отличались у пациентов с шизофренией и антисоциальными заболеваниями по сравнению с контролем. 36 Другие исследования, посвященные пациентам с расстройствами личности, выявили значительное снижение метаболизма глюкозы во фронтальной области. Кора среди людей с агрессивными тенденциями. 33 Дополнительные данные свидетельствуют о том, что Лимбическая система участвует в производстве агрессии. В частности, стимуляция миндалины у животных привела к приступам ярости. 37

Психофизиология

Ассоциация физиологических маркеров и состояний, таких как агрессия и антисоциальное расстройство личности, является интересной областью исследования. Четырнадцать исследований исследовали частоту сердечных сокращений в покое у молодых амбулаторных больных с асоциальным расстройством личности, и все они обнаружили значительно более низкие частоты сердечных сокращений в покое в антисоциальных когортах, по сравнению с контролем.38 Считается, что такие результаты предлагают общее недооценка государство среди антиобщественных субъектов. Исследователи обнаружили отклонения в электроэнцефалографии (ЭЭГ) у 25-50% исследованных преступников с применением насилия. 39 Патрик и его коллеги 40 провели экзамен из Измерения поразительного мигания, определяемые как сокращение мышц вокруг глаз в ответ на потрясающий стимул, у преступников с сильной или низкой эмоциональной отстраненностью. Они обнаружили, что в группе с высоким отрывом, в которую входили асоциальные индивидуумы, наблюдалось уменьшение количества морганий, вызванных испугом, что, возможно, отражало снижение тревожных реакций на раздражители. 40

Индивидуальный психосоциальный факторы

Поскольку взаимодействие между биологией и окружающей средой, скорее всего, ответственно за насилие и агрессию, необходимо уделять пристальное внимание психосоциальные факторы, способствующие развитию насильственного поведения. Психодинамическая теория предполагает, что агрессия является реакцией на блокирование либидинальных импульсов. Это далее утверждает, что агрессия может быть результатом проекции саморазрушительных импульсов или инстинкта смерти на внешние объекты. 37 Импульсивная агрессия может быть прямым ответом человеку’с восприятием лишения или наказания, и часто в сочетании с чувствами разочарования, страха, несправедливости и гнева. 33 Бек 41 утверждает, что агрессивные индивидуумы развивают когнитивную основу, содержащую основные недостатки в восприятии социальных взаимодействий, так что человек видит других ответственными за все свои проблемы.

Теория социального обучения предполагает, что насильственное поведение является продуктом прошлого опыта, который участвует предрасполагающие условия окружающей среды и усиления вознаграждения. Распространенность насильственных изображений в средствах массовой информации может снизить чувствительность зрителей к насилию. 37 Свансон и его коллеги 42 выявили несколько факторов в окружающей среде, которые были в значительной степени связаны с насилием, в том числе бездомных, свидетелями или переживаниями насилие.

Та же самая десенсибилизация и важность прошлого опыта отражены в ряде исследований, которые показывают, что семейная история насилия предикторы насильственного поведения. 43 Грин и Коуалик 20 отметил, что такие переменные, как враждебность родителей, вседозволенность матери и отсутствие материнской привязанности, могут предсказывать последующее антиобщественное поведение. Другие психосоциальные факторы могут включать жестокое обращение в детстве, плохое родительское моделирование, ограниченную социальную поддержку и плохой школьный опыт. href = "# B4" rid = "B4" class = "bibr popnode tag_hotlink tag_tooltip" id = "__ tag_427223888"> 4 И наоборот, увеличение числа контактов в семье, особенно если это чревато конфликтом, может вызвать запрос агрессия и насильственные действия. Elbogen и его коллеги оценили 245 пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями, выписанных на амбулаторное лечение в течение одного года, и обнаружили, что большая семья связь между контактом и представителем семьи увеличила прогнозируемую вероятность насилия в семье после контроля за такими переменными, как история насилия и злоупотребление психоактивными веществами. href = "# B44" rid = "B44" class = "bibr popnode tag_hotlink tag_tooltip" id = "__ tag_427223913"> 44

Исследуя жестокую молодежь, Штейнбург и коллеги 45 предполагают, что с помощью насилия подростки смогут получить финансовое вознаграждение, чувствовать себя сильным и защищать себя в угрожающей среде. Другие факторы, способствующие преступлениям на почве ненависти в молодежной среде, включают разочарование, скуку и ошибочные обоснованные идеи о том, что определенные жертвы являются подходящими мишенями для насилия. В другом исследовании рассматривались физически агрессивные взрослые пациенты ( n = 238) с диагнозом: психических заболеваний и обнаружили более высокую распространенность школьного прогула и размещения в приемной семье в группе насилия, по сравнению с группой ненасильственного контроля. 46

Диагнозы Связано с насилием

Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ

Substance use disorders have been proven значительно увеличить риск насильственного инцидента. Холкомб и Ахр 47 обнаружили, что у пациентов, употребляющих алкоголь или наркотики, было больше арестов в течение жизни, чем у пациентов с шизофренией, расстройствами личности или аффективными расстройствами. Эронен и др., 24 обнаружил, что сочетание алкоголизма и антисоциального расстройства личности усилило вероятность того, что женщины совершат убийство в 40–50 раз, в то время как диагноз шизофрении увеличил риск только в 5–6 раз. Steadman и коллеги 9 определили, что пациенты с сопутствующим психическим заболеванием и токсикоманией на 73% более склонны к агрессии чем люди, злоупотребляющие психоактивными веществами, с психическим заболеванием или без него. Кроме того, пациенты с первичными диагнозами расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ и расстройств личности, были на 240 процентов больше скорее всего совершат насильственные действия, чем психически больные пациенты без проблем со злоупотреблением психоактивными веществами. 9

Опьянение или абстиненция от различных веществ злоупотребления, включая алкоголь, седативные препараты, кокаин, амфетамины и опиаты, могут способствовать насильственное поведение с сопутствующим психическим заболеванием или без него ( Таблица 1 ). 48 В исследовании 59 стационарные психиатры, Blomhoff и др., 43 определили, что злоупотребление неалкогольными психоактивные вещества были одной из трех значимых демографических и клинических переменных, отличающих насильственную группу от ненасильственной группы. Свансон и его коллеги href = "# B5" rid = "B5" class = "bibr popnode tag_hotlink tag_tooltip" id = "__ tag_427223919"> 5 отметил, что злоупотребление психоактивными веществами на сегодняшний день является наиболее распространенным диагнозом среди респондентов опроса сообщая о прошлых насильственных действиях. Злоупотребление психоактивными веществами имело место у 42 процентов лиц, ответивших на насилие, и только у пяти процентов ответчиков, не связанных с насилием. Кроме того, женщины, злоупотребляющие наркотиками были такими же жестокими, как и мужчины, злоупотребляющие наркотиками. В этом исследовании лица, злоупотребляющие психоактивными веществами, также продемонстрировали большую склонность нападать более чем на одну жертву и использовать оружие во время инцидент с применением насилия Из тех, кто признал алкоголизм, 25 процентов сообщили об истории насилия. 5 Помимо этих острых факторов, хронический алкоголизм является более прогностическим фактором насилия, чем непосредственное употребление алкоголя.4

TABLE 1.

Вещества злоупотребления, способствующие насилию

ВЕЩЕСТВО	НАСИЛИЕ ПРИ ИНТОКСИКАЦИИ	НАСИЛИЕ ПРИ ВЫХОДЕ	ТОКСИКОЛОГИЯ ЭКРАНЫ	КОММЕНТАРИИ
BAL = уровень алкоголя в крови; МДМА = метилендиоксиметамфетамина; UDS = препарат мочи экран; + указывает на легкий риск насилия; ++ указывает на умеренный риск насилия; +++ указывает на высокий риск насилия; --- указывает на то, что, вероятно, не способствуют насилию риск
никотин	---	---	Котинин в моче, дыхательные тесты	Беспокойство в отношении стационарных единиц: Раздражительность, вызванная отменой, может привести к возбуждению и насилие
Алкоголь	++	++	BAL сыворотки	Растормаживание, бред, затемнение, раздражительность
Каннабис	+	---	UDS до 30 дней	Паранойя, деперсонализация, дереализация
Кокаин	++	---	UDS 48–72 hours	Агитация, гиперсексуальность, импульсивность, психоз, мания
Heroin/opiates	---	+	UDS 1–3 days	Irritability
Amphetamines	++	---	UDS 48–72 часа	Агитация, раздражительность, импульсивность, гиперсексуальность
Галлюциногены	+	---	Небольшая надежность в лабораторных испытаниях, полагаться на клиническое подозрение	Тревога, галлюцинации
PCP	+++	---	UDS 7–14 days	Воинственность, импульсивность, непредсказуемость, снижение восприимчивости к боли, странное поведение
Седативные средства	+	++	Переменная в зависимости от конкретного соединения в лабораторных условиях	Парадоксальные реакции, делирий
Ингалянты	++	---	Переменная в сыворотке крови	Воинственность, импульсивность, апатия
Экстаз (MDMA)	+	---	Переменная в сыворотке testing	Импульсивность, гиперсексуальность, возбуждение
Анаболические стероиды	+++	---	Переменная в сыворотке крови	Гнев (“roid rage”), hostility

Open in a separate window

Злоупотребление психоактивными веществами также играет важную роль в домашнее насилие. В своем кратком обзоре этой темы Рудольф и Хьюз 49 отметили, что самым сильным единственным предиктором травмы жертвы домашнего насилия является история злоупотребления алкоголем у преступника. Кроме того, до 45 процентов женщин-алкоголиков и 50 процент женщин, злоупотребляющих наркотиками, подвергался побоям. Также было установлено, что наиболее прогностическим фактором жестокого обращения с пожилыми является злоупотребление алкоголем у лица, осуществляющего уход. 49

Другие психические расстройства

4 Steadman’проспективное исследование 9 недавно выписанных пациентов указали, что показатель распространенности насилия в течение одного года в основных случаях составлял 18 процентов психическое заболевание без сопутствующего злоупотребления психоактивными веществами, 31% для серьезных психических заболеваний с коморбидным наркоманией и 43% для пациентов с расстройствами личности с сопутствующее злоупотребление психоактивными веществами. Показатель для психически больных пациентов, которые не’Злоупотребление веществами было примерно таким же, как у пациентов, которые не психически больны и которые не злоупотребляли вещество. 9

в долгосрочной перспективе срок исследования больных шизофренией, вещество злоупотребление увеличило число осуждений за насильственные преступления в 16 раз среди шизофренической группы, и 30 процентов мужчин, страдающих как шизофренией, так и токсикоманией, были осужден за тяжкое преступление. 50 Суонсон и др., 5 обнаружил, что уровень насилия среди лиц с психическими заболеваниями в два раза выше, чем среди людей без психических заболеваний, но насилие не было более распространенным среди лиц с шизофренией, чем среди людей с другими расстройствами. В исследовании отмечалось, что 92 процента пациентов с шизофренией не подвергались насилию их собственный отчет. Свансон отмечает, что уровень насилия линейно возрастает с увеличением числа диагнозов, и они пришли к выводу, что серьезным психическим заболеванием является один из факторов риска насилие и многое другое. 5

Примерно 20 процентов насильственных психотические пациенты мотивируются непосредственно своими иллюзиями или галлюцинациями. 51 Соблюдение командных галлюцинаций возрастало, если эта галлюцинация включала знакомый голос и была связана с заблуждением. 52 Пациенты, которые испытывают преследование бредом, могут атаковать превентивно, полагая, что они защищают себя. Психически больны пациенты с угрожающими параноидальными иллюзиями в два раза чаще становятся агрессивными по сравнению с непараноидными психотическими пациентами. 12 Link и др., 16 предположили, что различия между исследования коморбидности могут отражают пациентов, которые были идентифицированы как имеющие психотический диагноз, но которые не испытывали активных симптомов во время измерений. Авторы также предложили Определенные типы параноидальных бредов сделали насильственный ответ более вероятным. Их концепция “threat/control-override” заблуждение включает в себя терпеливые убеждения, что люди стремление причинить им вред, и что внешние силы контролируют их умы. Авторы показали, что увеличение количества и интенсивности таких заблуждений были связаны с усиливается агрессивное поведение. 53 Однако другие исследования показали, что это меньше имеет значение при контроле таких факторов, как злоупотребление психоактивными веществами и несоблюдение режима лечения. 54

Исследования показывают, что до 30 процентов амбулаторных больных с болезнью Альцгеймера’болезни проявляют насильственное поведение. href = "# B55" rid = "B55" class = "bibr popnode tag_hotlink tag_tooltip" id = "__ tag_361560821"> 55 Маниакальные и помешанные пациенты - наиболее вероятные типы пациентов, совершивших насильственные действия действует или демонстрирует агрессию на стационарном отделении. Их жертвами обычно являются случайные свидетели, а не заранее определенные цели. Пациенты с умственной отсталостью часто используют насилие для реагировать на психосоциальные стрессоры или общаться с ними, поскольку их дефицит не позволяет им выработать более адаптивные ненасильственные способы реагирования. 12 Fava и коллеги 56 показали, что 55 из 126 (44%) пациентов с депрессией сообщали о приступах гнева как о части своих симптомов; раздражительность, связанная с депрессией и тревогой, может завершиться агрессией. href = "# B56" rid = "B56" class = "bibr popnode tag_hotlink tag_tooltip" id = "__ tag_361560846"> 56 Случаи депрессии с проявлениями гнева были значительно выше коморбидно-зависимые, избегающие, нарциссические, пограничные и антиобщественные черты личности по сравнению с пациентами с депрессией без таких приступов. 57

Медицинские условия

58 Внутричерепная патология, такая как травма, инфекции, новообразования или пороки развития, цереброваскулярные травмы и разновидности дегенеративных заболеваний, может проявляться как бредовая, аффективная, или психотические синдромы, включающие насильственные поведения. Метаболические состояния, такие как шторм щитовидной железы, Кушинг’Болезнь, или нарушение андрогена или эстрогена были связаны с агрессией. Системные инфекции, токсины окружающей среды и аномальные эффекты лекарств могут привести к насилию. 4 Сложные частичные припадки, в частности, могут привести к агрессивной симптоматике, и исследования показали, что противосудорожные препараты лечат агрессию в пациенты с очагами височной доли на аномальных ЭЭГ. 59

Как только безопасность была обеспечена, чрезвычайная ситуация Оценка пациента с насилием должна включать в себя полный анамнез и физическое обследование, чтобы найти медицинскую причину поведения. Скрининговые лабораторные исследования также важно для эффективной оценки и лечения агрессивных людей ( Таблица 2 ). У пациентов, страдающих насилием, уровень глюкозы в сыворотке крови должен быть проверен при проявлении, как агрессия, растерянность и раздражительность может быть проявлением гипер- или гипогликемии. Другие начальные лабораторные исследования должны включать в себя полный анализ крови, комплексные метаболические панели, уровень кальция, креатинин фосфокиназа, токсикологический анализ и уровень алкоголя в крови, а также КТ или МРТ головного мозга. Другие исследования, такие как рентгенография грудной клетки, функция щитовидной железы, уровень В12 и лекарств, липопротеин уровни и газы артериальной крови должны использоваться в соответствии с клиническими показаниями. 4

ТАБЛИЦА 2.

Лабораторное тестирование при обследовании пациента с применением насилия

< td rowspan = "1" colspan = "1"> Функция печени < td rowspan = "1" colspan = "1"> ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИСПЫТАНИЯ:
Рентгенограмма грудной клетки
Уровни лекарств
Тесты функции щитовидной железы
Уровни липопротеинов
Уровни B12
Газы артериальной крови

Полный анализ крови

Электролиты

Почечная функция

Уровень кальция

Креатининфосфокиназа

Экран токсикологии

Уровень алкоголя в крови

КТ или МРТ головного мозга

Открыть в отдельном window

Риск Факторы насилия

Static risk factors

Большая часть литературы о насилии в психиатрической практике была посвящена определению статичности и динамики. факторы риска. Статические факторы риска - это характеристики пациента, которые нельзя изменить с помощью клинического вмешательства, такие как демография, диагнозы, личность. характеристики и предшествующая история. Несмотря на то, что факторы риска представляют ассоциации с результатами, они не подразумевают явной причинности. 60

Наиболее реплицированная и подтвержденная статическая переменная, связанная с предсказанием будущего насилия, - это история прошлого насилия. ^{4 , 12 , 43 , 61 , 62 Риск насилие в будущем линейно возрастает с ростом числа актов насилия в прошлом. 12 Лица, которые действовали агрессивно, потому что их заблуждения в прошлом, вероятно, сделают это в будущем. 54 Янофски 63 обнаружил, что насильственное поведение перед поступлением в больница соотносится с насилием как стационарное лицо в психиатрическом учреждении. История импульсивности также связана с будущим насилием, так как Аснис и его коллеги 8 показали, что 91 процент пациентов, которые пытались совершить убийство, также пытались покончить жизнь самоубийством во время их время жизни.}

К другим статическим факторам риска относятся мужской пол, младший взрослый возраст, снижение интеллекта, травма головы или неврологические нарушения, диссоциативные состояния, история военной службы, обучение оружию и диагностика основных психических заболеваний. 12 В обзоре литературы Бонта и др. обнаружили, что младший возраст, мужской пол, одинокий семейный статус и наличие антиобщественных сверстников связаны с насилием рецидиве. Большинство доказательств показывает, что раса и социальный класс не связаны с повторением насилия. 11 Плохая корректировка работы может быть дополнительным статическим фактором риска для пациента’социальная история; другие статические переменные включают неблагополучную семью происхождения и истории жестокого обращения в детстве. 12

Использование Данные Национального исследования сопутствующей патологии, собранные с 1990 по 1992 год, показали, что участники, которые сообщили о более чем трех психиатрических диагнозах, имели от 2 до В 4,5 раза больше шансов сообщить о насильственном поведении, в отличие от участников, которые сообщили только об одном диагнозе. 64 Основные психические заболевания являются статическим фактором риска, но активные симптомы или наличие рецидива могут быть более точными предикторами насилия риск и считаются динамическими переменными, которые, вероятно, поддаются лечению. 10 Таким образом, связь между психическим заболеванием и насилием лучше всего рассматривать в продольной перспективе, с повышенным риском в разных точках у пациента’s продолжительность жизни. По сравнению с другими социально-демографическими и историческими факторами вклад психических заболеваний в общий риск насилия в обществе в целом относительно невелик. Href = "# B60" насилие, чем психиатрические диагнозы либо злоупотребления психоактивными веществами, либо расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами; таким образом, акцент на связи между насилием и психическим заболеванием может быть неоправданно распространяющееся клеймо о психическом заболевании. 64

Динамические факторы риска

Динамические факторы риска являются переменными у пациента’презентация, которая может потенциально может быть улучшено с помощью клинического вмешательства. 65 Они часто тесно связаны или даже совпадают с этими клиническими симптомами которые доставляют пациентов в учреждения неотложной помощи. 60 Пожалуй, наиболее часто цитируемая динамическая Фактором риска является злоупотребление психоактивными веществами или зависимость. 10 К другим динамическим факторам риска относятся бредовые заблуждения, командные галлюцинации, несоблюдение режима лечения, импульсивность, низкий балл Глобальной оценки функционирования (GAF), убийство, депрессия, безнадежность, суицидальность, выполнимость плана убийства, доступ к оружию и недавнее перемещение оружия из хранилища. 12

Необработанные психотические симптомы представляют собой существенные факторы риска для насильственного поведения, особенно психотические симптомы, которые угрожают пациента, или которые связаны с потерей контроля над внешними силами. 8 Среди стационарных больных с шизофрения, наиболее прогностическими факторами насилия, являются подозрительность и враждебность, более серьезные галлюцинации, плохое понимание заблуждений и общей болезни, а также большая дезорганизация мыслительных процессов. 12 Одни только иллюзии не связаны с насилие, за исключением случаев, когда заблуждения носят преследующий характер или включают сознательные мысли о совершении насилия. 54

Последние оценки показывают, что до 80 процентов пациентов в какой-то момент не придерживаются рекомендаций по лечению во время их болезней. 62 Несоблюдение может быть связано с насилием и может быть решается путем психообразования, когнитивно-поведенческой и поддерживающей терапии, амбулаторного лечения и интенсивного ведения пациентов, а также путем сосредоточения внимания на терапевтических союз. Бонта и др. Отмечают, что плохая жизненная ситуация и ограниченная социальная поддержка являются факторами риска насилия, но их можно изменить, поместив пациента под надзор настройка, обеспечение семейной терапии и вовлечение пациента в позитивные общественные мероприятия. 11

Пример дела

JB был 45-летний женатый мужчина, которого невольно отправили в государственную больницу из-за тяжелой депрессии, которая усиливалась в течение предыдущих нескольких месяцев с многочисленными попытками самоубийства. терпеливый’Самая последняя попытка самоубийства заключалась в том, что он прыгнул с крыши своего двухэтажного дома. В дополнение к тяжелым нейровегетативным симптомам у пациента проявились некоторые психотические особенности, в том числе заблуждение, что его жена и дети были нищими и голодными. Во время перевода в государственное учреждение пациент стал агрессивным и напал на полицию офицер сопровождает его в попытке получить офицера’s пистолет и совершить самоубийство.

Пациент прибыл на несколько лекарств из своего пребывания в обществе больница, включая нортриптилин 50 мг перед сном, циталопрам 20 мг в день, бензтропин 2 мг два раза в день, лоразепам 1 мг два раза в день, золпидем 10 мг перед сном и кветиапин 200 мг в перед сном. В дополнение к 25-летней истории депрессии, пациент’История болезни была значимой для легкой гипертонии и кислотного рефлюкса. Компьютерная томография (КТ) в его мозге за несколько месяцев до этого приема была выявлена легкая кортикальная атрофия в лобных областях.

Не было никаких доказательств из побочных источников, что Пациент участвовал в токсикомании в прошлом или в прошлом: его последний напиток был за два месяца до этого приема. Пациент одобрил значительную семейную историю депрессии, в том числе его мать, получавшая электросудорожную терапию в далеком прошлом, и двое двоюродных братьев, совершивших самоубийство.

После двух дней пребывания в остром отделении в штате средство, в то время как продолжал на большинстве его лекарств, JB начал проявлять агрессивное поведение; он подошел к другим пациентам мужского пола и ущипнул или ударил их без провокации. когда опрошенный персоналом по поводу этих инцидентов, пациент заявил, “People are out to get me.” Он указал, что намерен принять превентивные меры против тех, кто он полагал, что предназначался для него на единице. Он был бдителен и ориентирован во всех сферах во время и сразу после этих эпизодов. Он, однако, повторил вопросы о не относящиеся к делу темы, будучи ограниченным для нападения на других пациентов и персонал.

Инциденты с применением насилия продолжались в разное время в течение дня, и многократные лекарства неотложной помощи были опробованы без особого эффекта. Пациент выглядел очень взволнованным, и он реагировал только на успокоение и перенаправление персонала в течение нескольких минут, прежде чем снова стать агрессивным. Тщательный анализ его режима лечения выявил множество агентов с возможными вредными последствиями для его познания. ненужный лекарства, такие как антихолинергические препараты, бензодиазепины, снотворные, седативные антидепрессанты и антипсихотические препараты, были отменены или отменены. Пациент, к сожалению, оказался в ограничения после нескольких таких атак, поскольку он не реагировал на перенаправление или дозы успокаивающих лекарств.

Меры по обеспечению безопасности и охране окружающей среды

Изменение пациента’s environment to prevent or decrease aggression is mainly of concern to inpatient facilities, although similar adjustments in a person’Ситуация на дому у амбулаторных врачей также может иметь преимущества. Исследования показали что большинство насильственных инцидентов происходят раньше утром и вечером, особенно когда пациенты собираются вместе на небольших площадях. Исследование 118 психиатрических больных с психотические расстройства и / или расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ, поступившие в течение двух недель в городскую больницу, показали, что пациенты, которые были принудительно госпитализированы, проявляли больше агрессии. Авторы также продемонстрировали, что пациенты с неосложненным расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, имели тенденцию к большей общей агрессии, чем психотические пациенты и пациенты с коморбидным психозом и злоупотребление психоактивными веществами. 66 Предупреждающие знаки, которые могут предшествовать насилию, включают в себя стимуляцию, психомоторный агитация, боевое позерство, осторожность, параноидальные или угрожающие замечания, низкая толерантность к фрустрации, эмоциональная лабильность и раздражительность. Экологический контроль может помочь в сдерживание насилия, и очень важно поймать пациента на этих более ранних стадиях, ведущих к агрессии, и обеспечить некоторую меру контроля для снижения эскалации насилия в зданиях ( Таблица 3 ). 12

Таблица 3.

Изменения среды, помогающие контролировать агрессию

использовать: Адаптировано из: Buckley P et al. Лечение психотического пациента, который является насильственным. Psych Clin N Am 2003;26:231–272.    Спокойный, успокаивающий тон голоса    Позитивное и дружелюбное отношение    Выражение заботы о пациенте’s wellbeing    Предложение еды или питья    Разрешение телефонных звонков доверенному лицу службы поддержки    Сокращение времени ожидания    Отвлечение с более позитивной активностью    Вывоз потенциально опасных предметов из зоны    Verbal redirection and limit-setting    Релаксационные техники    Внимательное наблюдение или няня один на один    Тихое время или открытое уединение AVOID:    Переполненность пациентов    Неприятное или загрязненное окружение    Громкие и раздражающие звуки    Запугивающий прямой зрительный контакт    Ненужное вторжение в личное пространство    Прямая конфронтационная позиция со скрещенными руками    Руки спрятаны в карманы

Открыть в отдельном окне

Достаточно номеров присутствующего персонала, а также предотвращение перенаселенности пациентов уменьшает насильственные действия. Сотрудники должны быть хорошо обучены воспринимать сигналы, которые сигнализируют о растущей агрессии. Они должны быть в состоянии сохранять спокойствие, утешительные манеры поведения и воздерживаться от использования прямой конфронтации и вторжения на пациента’личное пространство. Полезные методы включают в себя словесные перенаправление, внедрение методов релаксации, пристальное наблюдение, отвлечение пациента’Внимание от спусковых механизмов агрессии и использования тихого времени или открытое уединение в зонах подразделения со сниженными стимулами. Неприятное окружение и громкие раздражающие шумы также увеличивают вероятность насилия. 12 Чем дольше существуют агрессивные модели поведения, тем меньше вероятность того, что они будут изменено только изменениями в среде. 20

На первый взгляд, все просто вмешательства могут оказать огромное влияние на последствия насилия. К ним относятся предложение чего-нибудь выпить или поесть, сокращение времени ожидания, поддержание позитивного и дружелюбного отношения по направлению к пациенту, избегая пугающего прямого контакта с глазами и удаляя потенциально опасные предметы из зоны. Так как сотрудник’язык тела может способствовать В значительной степени, чтобы вызвать насилие, скрещивание рук и показ пустых рук могут быть менее опасными. Оставаясь сочувствующим, делая успокаивающие заявления и выражая заботу о терпение’Хорошее самочувствие укрепляет идею о том, что все присутствующие обеспечивают пациенту’Безопасность и доступ к лечению. Положительное подкрепление для мирных выбор в поведении и в поведении, которое сохраняет лечение сообщества’Порядок и границы могут быть полезны. Последовательность в установлении ограничений на поведение и предложение альтернативы насилию, такие как разговор с персоналом или телефонный звонок, являются важными приемами деэскалации. 12

Основным принципом управления пациентами с насильственными психиатрическими заболеваниями является доктрина наименее ограничительного альтернативы. Это требует ведения агрессивных пациентов с использованием как можно менее ограничительных, но эффективных средств. Ограничения или закрытое уединение являются последним средством решения с неизбежной опасностью в чрезвычайных или стационарных условиях. При применении ограничений сотрудники должны определить руководителя группы и выполнить процедуру в стандартном и спокойном режиме. 12 В каждом стационарном психиатрическом учреждении действуют правила и рекомендации для применение ограничений и уединения, которых должен придерживаться персонал.

Психотерапия Вмешательства

Пациенты, которые чаще посещают свои центры психического здоровья, имеют меньшую вероятность угрозы насилия или совершения насильственные действия против членов семьи. 67 Психотерапевтические отношения могут быть исцеление и восстановление само по себе, но конкретные методы, безусловно, способствуют лечению. Альперт и Спиллман 68 завершил обзор психотерапевтического лечения пациентов с насилием, подчеркнув, что все терапевты должны поддерживать безопасную терапевтическую среду для себя и пациента, пройти достаточную подготовку по ведению пациентов с насилием и получить доступ к консультациям и наблюдению. href = "# B68" rid = "B68" class = "bibr popnode tag_hotlink tag_tooltip" id = "__ tag_427223862"> 68

Контрперенос является интригующим соображением при лечении из агрессивные пациенты. Терапевт’Реакции контрпереноса могут повлиять на ход лечения, включая недооценку или переоценку риска и чрезмерную вовлеченность с или пренебрежение пациента. Пытаясь создать терапевтический альянс с пациентом с насилием, терапевт может игнорировать чувства страха или отвращения, которые могут иметь катастрофические последствия. последствия. С другой стороны, врач может столкнуться с трудностями общения и сопереживания с агрессивным пациентом, особенно если такие действия носят хронический характер. Без самоконтроля Терапевту может быть трудно поддерживать поддерживающую, не осуждающую позицию и избегать неуместных реакций. 68

Различные варианты терапии могут применяться к пациенту с насилием. Терапевты с поведенческой направленностью были бы более обеспокоены триггеры, насильственное поведение и последствия для действий. Многие учреждения используют эти поведенческие методы в форме уровней привилегий, которые пациент может получить. Социальное Обучение навыкам способствует более приемлемому утвердительному поведению и укрепляет механизмы самоконтроля. Когнитивные подходы фокусируются на неправильных автоматических мыслях, которые предшествуют гневу реакции в контексте более крупных ошибочных систем убеждений, которые направляют человека’с восприятием внешних событий. Фильтрация опыта через эти неточные когнитивные Схема приводит к искажению ситуаций с последующими ненужными чувствами гнева и неподобающего отзывчивого поведения. 68

Групповая терапия создает микромир реальных отношений и межличностных трудностей для пациентов. Групповая терапия может быть менее интенсивной для потенциально насильственных пациентов и их терапевтов с точки зрения реакций переноса и контрпереноса. Взаимодействие с другими Члены группы через курс терапии могут быть источником моделирования для агрессивных пациентов. Группы также обеспечивают поддерживающие конфронтации и разрешение конфликтов. Семья и Терапия пар может быть более проблематичной, если с жертвой и правонарушителем обращаются вместе, поскольку может быть трудно надлежащим образом распределить ответственность за насилие. Преступник будет склонен рационализировать агрессию в семье как надлежащий ответ на подстрекательство. Продолжение насилия в отношениях во время лечения является еще одним Преодолеть препятствие. 68 Раннее выявление злоупотреблений и насилия в семье в сочетании с правильные терапевтические методы могут быть важны для снижения вероятности будущего насилия у детей и подростков.23

Case Example, Continued

After JB’Режим приема лекарств был упрощен, лекарства, применяемые для борьбы с насильственным поведением, ограничивались только галоперидолом по 5 мг каждые четыре часа, что необходимо для возбуждения. Персонал заметил, что он хорошо отреагировал на положительные и утешительные заявления медсестер и обслуживающего персонала. Он начал просить, чтобы можно было спокойно лежать в комнате уединения с сотрудник следил за ним, пока дверь оставалась открытой и незапертой. Эти условия окружающей среды были сделаны, и пациент’агрессивные инциденты и время, проведенное в ограничения начали снижаться. Он мог участвовать в групповых мероприятиях в отделении и получать визиты от поддерживающих членов семьи. Однако его депрессия была стойкой. В Из-за рефрактерной природы его симптомов он прошел курс электросудорожной терапии.

Фармакологические вмешательства

Острое насильственное поведение

В дополнение к Экологические изменения и психотерапия, фармакотерапия, безусловно, имеет место в лечении и контроле насильственного поведения. Многие из методов лечения острой агрессии основаны и разработаны на основе клинического опыта и личного наблюдения. Имеются ограниченные эмпирические данные относительно соответствующих фармакологических решений.

Фармакологические соображения включают в себя больше, чем просто выбор лекарства; это также включает в себя врача’s представление вариантов пациенту и маршрут введения лекарств. Когда это возможно, лучше всего предложить пациенту выбрать, какой тип или маршрут лечения будет использоваться, чтобы помочь ему или ей восстановить себя. контроль. Действия пациента, делающего этот выбор, способствуют здравому смыслу и контролю, потенциально предотвращая дальнейшее разочарование и волнение, сохраняя при этом достоинство для всех 4 Поскольку пероральный прием большинства из этих агентов, как правило, так же эффективен, как и парентеральное дозирование, прием лекарства внутрь, дает возможность пациенту восстановить некоторую самоэффективность в лечении. Тем не менее, пациенты с насильственным лечение медикаментами. В этой экстренной ситуации (с неизбежным вредом для себя и / или других) этот отказ от лечения обычно отменяется, и лекарства назначаются против терпение’для безопасности лечащего сообщества.

Высокоэффективные нейролептики первого поколения были агентами первого выбора для лечение острой агрессии с момента ее возникновения, особенно когда такое агрессивное поведение кажется мотивированным или усугубленным психотическими симптомами. Эти лекарства, такие как галоперидол и флуфеназин, используются отдельно или в комбинации с быстродействующим бензодиазепином, таким как лоразепам, для дополнительного седативного эффекта. Разумные дозы этих лекарственные препараты—5mg for the neuroleptics and 2 to 3mg for the benzodiazepine—можно вводить перорально или внутримышечно и повторять каждые 1-2 часа до терпеливый’s aggression has ceased.62 Галоперидол, в частности, был показан неоднократно в литературе, чтобы быть в безопасности у пациентов, даже если их медицинские истории неизвестны. В частности, галоперидол оказывает минимальное влияние на сердечный статус и судороги порог. 4 Значительно более высокие дозы этих нейролептиков, более распространенная практика в прошлом десятилетия могут на самом деле усугубить агрессию, в основном из-за связанных с дозой побочных эффектов, особенно акатизии и дистонии. 62 Если требуется больше седативных, а также антипсихотических свойств, хлорпромазин в пероральных дозах от 100 до 200 мг может успокоить агрессивный поведение быстро, с осторожным наблюдением антихолинергических и ортостатических побочных эффектов. 12 Монотерапия бензодиазепинами также может быть полезна при лечении агрессии, особенно тех, у которых более быстрое начало действия. 4 Лоразепам обычно выбирают, возможно, из-за его надежного внутримышечного введения. Бензодиазепины несут небольшой, но реальный риск расторможенности и парадоксальной агрессии.

Предварительные данные о новых внутримышечных и быстрорастворимых составах Некоторые антипсихотические средства второго поколения, включая рисперидон, оланзапин и зипразидон, предполагают, что они сопоставимы по эффективности с галоперидолом в лечении острых состояний. агрессия. Эти составы могут облегчить возможный переход к хроническому поддержанию с их устными аналогами. Данные также предполагают, что эти новые лекарства могут продемонстрировать более благоприятные профили побочных эффектов в чрезвычайных ситуациях. 69 Однако производители каждого агента подробно указывают конкретные предупреждения на вкладышах этих новых препаратов, в том числе обеспокоенность по поводу коррекции удлинения интервала QT с использованием зипразидона и чрезмерного седация и угнетение дыхания, если оланзапин сочетается с бензодиазепинами внутримышечно.

Хронический агрессия

Риск насилия уменьшается при успешном лечении психиатрических симптомов; эта концепция подчеркивает важность точного диагностика и комплексное лечение хронически агрессивных больных. Некоторая целевая фармакотерапия может помочь контролировать насильственное поведение у психиатрических пациентов, когда лечение лежащего в основе расстройства недостаточно для предотвращения враждебных инцидентов. Эта направленная терапия может помочь хроническим пациентам жить более успешно в обществе.

Имеющиеся данные подтверждают, что антипсихотики второго поколения следует рассматривать как средство выбора при хронической агрессии, учитывая их эффективность и благоприятные переносимость в долгосрочной перспективе. 62 В частности, клозапин рекомендуется для стойких насилие в обстановке психоза, особенно рефрактерных состояний. Несколько исследований показали, что клозапин эффективен в борьбе с агрессией и снижает использование сдержанность и уединение в государственных больницах. 72 Волавка и его коллеги показали этот клозапин уменьшил враждебность, в отличие от улучшения психоза. 71 Другое Антипсихотики второго поколения, такие как рисперидон, оланзапин и кветиапин, показали одинаковую эффективность у психиатрических пациентов с хроническим насильственным поведением по сравнению с традиционные нейролептики. Они также показали выгоду в агрессии, связанной с аутизмом или деменцией. 12

Литий продемонстрировал эффективность в отношении агрессии у умственно отсталых групп населения, при этом концентрация в сыворотке крови снизилась на 0,6-1,4 мг-экв / л инциденты с применением насилия - от 50 до 73 процентов в отдельных выборках. 72 , а также Lithium неоднократно было показано снижение раздражительности и случаев агрессии у пациентов с диагнозом биполярное расстройство. Вальпроат, как было показано, способствует значительному снижению агрессия по нескольким диагностическим категориям, включая органические синдромы, деменцию, умственную отсталость и биполярное расстройство. 73 Кроме того, карбамазепин уменьшает возбуждение у пациентов с повреждениями головного мозга. 74

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина доказали свою эффективность в снижении агрессии в популяциях с различными психиатрические диагнозы, в том числе болезнь Альцгеймера’болезни, аутизм, умственная отсталость, психоз, посттравматическое стрессовое расстройство и расстройства личности. 72 Трехмесячное двойное слепое исследование 21 пациента с пограничным расстройством личности показало снижение гнев после получения терапевтических доз флуоксетина, кроме изменений в их депрессивных симптомах. 75 Одно многоцентровое исследование показало, что циталопрам был более эффективным, чем плацебо, в контроле агрессии и раздражительности у пациентов с альцгеймер’s-type dementia.72

B-блокаторы имеют было опробовано в качестве вспомогательного лечения, чтобы помочь контролировать случаи насилия у пациентов с различными симптомами. У пациентов, недавно госпитализированных по поводу черепно-мозговой травмы, пропранолол (до 420 мг / день) оказалось более эффективным, чем плацебо, в снижении возбуждения у 21 субъекта. 72 Ratey и коллеги обследовали 41 хроническое больное с психозом и обнаружили, что надолол(40–120 мг / день) в сочетании с другими психотропными препаратами, привело к значительному улучшению показателей агрессии и враждебности по сравнению с плацебо.78

Резюме

Насилие имеет серьезные последствия для общества и психиатрической практики, прямо или косвенно влияющие на качество жизни пациентов, их семей, общества и работников психиатрической помощи. Призрак насилия в психиатрической практике требует стратификации риска и управления им как части полной оценки состояния пациента. Любой модифицируемый фактор риска должен быть рассмотрен психиатры при работе с стационарными и амбулаторными лечебными бригадами. Психотерапия и фармакотерапия используются как при чрезвычайных обстоятельствах, так и на протяжении всего курса лечения. болезнь.

В этом обзоре доступной литературы по насилию и агрессии подтверждается мнение о том, что такие симптомы часто рассматриваются при оказании медицинской помощи. психиатрические пациенты. Из информации, представленной в этом обзоре, мы можем сделать вывод, что лица с психическими заболеваниями, при надлежащем лечении, не представляют повышенного риска насилия. над общим населением. Насилие может быть более серьезной проблемой у пациентов, у которых диагностированы расстройства личности и зависимость от веществ. Общее влияние психического заболевания как Фактор насилия в обществе в целом переоценивается, что может усилить стигму, уже окружавшую психические расстройства. Насилие и психическое болезнь не без связи, однако, поскольку они имеют много биологических и психосоциальных аспектов.

В будущем исследования могут сосредоточиться на обнаружении полезные факторы в развитии агрессии, которые пролили бы свет на предпочтительные методы лечения. Понимание факторов, способствующих насилию и надлежащим образом Надеемся, что план управления рисками, направленный на устранение этих факторов, будет способствовать дальнейшему устранению стигмы и других препятствий, с которыми сталкиваются психиатрические пациенты, помогая им достичь хорошее качество жизни и независимость в обществе.

Wikipedia.

..