ВОЗВРАЩЕНИЕ галлюцинации»а К ЖИЗНИ
древности: до н.э. (галлюцинации /) 227 Вдовы и 66 вдовцов были опрошены, чтобы определить степень галлюцинаторных переживаний их мертвого супруга. Опрошенные люди составляли 80–7% от всех вдов, проживающих в определенном районе, в середине Уэльса, и 94% - 2% из тех, кто подходит, из-за отсутствия недееспособности, для интервью. Почти половина опрошенных имели галлюцинации или иллюзии мертвого супруга. Соотношение мужчин и женщин, имевших этот опыт, было одинаковым. Галлюцинации часто длились много лет, но были наиболее распространены в течение первых 10 лет вдовства. Социальная изоляция не влияла на частоту галлюцинаций и не была связана с частотой известных депрессивных заболеваний. Не было различий внутри культурных групп, и не было различий в зависимости от места проживания, будь то в городе, стране или деревне, или в Англии и Уэльсе. Молодежь была меньше скорее всего, галлюцинации, чем у вдов после 40 лет. Заболеваемость галлюцинациями возрастает с увеличением продолжительности брака и особенно связана со счастливым браком и родительством. Члены & # x0201c; профессиональные и управленческие & # x0201d; группы были особенно склонны к галлюцинациям, в то время как вдовы из «не ручного труда» и продавцы »# #0201d; были те, которые реже всего галлюцинировали. Заболеваемость была выше у гистероидов, чем у людей с обсессоидом. Было необычно, что галлюцинации были раскрыты, даже близким друзьям или родственникам. Эти галлюцинации считаются нормальным и полезным сопровождением вдовства. .
«галлюцинации»?»
МНЕНИЕ
галлюцинации» ЖИЗНИ
галлюцинации» 7
«галлюцинации»»
ПОСЛЕДНЕЕ ОБНОВЛЕНИЕ: 1-6-2019
галлюцинации» , Символизм , есть ... (100 из 24 735 слов) года.
галлюцинации»?
Познакомьтесь с реальным галлюцинации»?: самое последнее
Галлюцинации вдовства
Абстрактный
Полный текст
Полный текст доступен в виде отсканированной копии оригинальной версии для печати. Получите печатную копию (файл PDF) полной статьи (1015 КБ) или нажмите на изображении страницы ниже, чтобы просмотреть страницу за страницей. Ссылки на PubMed также доступны для выбранных ссылок .
Аннотация
О психогенных неэпилептических припадках (ПНЭС) у пациентов с цистицеркозом головного мозга известно очень мало. Мы проанализировали доступную медицинскую литературу по ПНЭС у пациентов с нейроцистицеркозом и не нашли сообщений по этому поводу, кроме наших публикаций. Основываясь на нашем предыдущем опыте с пациентами с нейроцистицеркозом и связанными с ним эпилептическими припадками и / или ПНЭС, мы сравнили наши результаты с текущими достижениями, опубликованными на сегодняшний день. Мы также обсуждаем доступную информацию об эпидемиологии, включая частоту и распространенность, роль сексуального насилия в этиопатогенезе ПНЭС, клинический диагноз и его дифференциальный диагноз, лабораторные исследования и видео электроэнцефалограмму, методы индукции ПНЭС, медицинское лечение и психологическое вмешательство.
Ключевые слова
психогенные неэпилептические припадки Эпилептические припадки эпилепсия нейроцистицеркоз эпидемиология диагноз видео электроэнцефалограмма лечение и этические аспекты
Информация о главе и автореПоказать +
1. Введение
Нейроцистицеркоз (НЦК) - паразитарное заболевание центральной нервной системы (ЦНС), вызываемое личиночной стадией (cysticercus cellulosae) свиного цепня Taenia solium.. Этот паразит является наиболее распространенным гельминтом, вызывающим инфекцию ЦНС у человека. Наличие приобретенной эпилепсии у человека из эндемичного по цистицеркозу региона или даже у человека, живущего в тесном контакте с пациентом, страдающим тенозом, должно указывать на диагноз цистицеркоза ЦНС; NCC может оставаться бессимптомным в течение нескольких месяцев или лет, а иногда его диагноз ставится случайно, когда выполняется компьютерная томография / МРТ. Симптомы и признаки связаны как с паразитом, так и с воспалительно-иммунологической реакцией хозяина, но почти у всех пациентов с симптомами головная боль и эпилептические припадки (ЭС) являются наиболее частой проблемой. НК является наиболее частой причиной приобретенной эпилепсии во всем мире, и большинство пациентов, принимающих противоэпилептические препараты (AED) первого ряда, очень хорошо реагируют на это [ 1]. Для заинтересованных людей другие аспекты, касающиеся NCC, доступны онлайн [ 2 ].
NCC - распространенное паразитарное заболевание мозга в развивающихся странах. Клинические и патологические особенности ЯК различаются в зависимости от воспалительного / иммунного ответа на цистицерки, их количества, размера и локализации. Воспаление вокруг дегенерирующих цистицерков может иметь серьезные последствия, включая очаговый энцефалит, отек и васкулит. NCC может вызывать широкий спектр клинических синдромов от хронического менингита и паралича черепных нервов до инфаркта позвоночника и симптомов, вызванных либо массовым эффектом, либо, особенно при кистозной болезни, повышенным внутричерепным давлением.
Почти все пациенты, живущие с нейроцистицеркозом (PLNCC), страдают эпилептическими припадками (ES) из-за этой зоонозной паразитарной инфекции [ 2]. Однако у значительного числа этих пациентов с эпилепсией также наблюдаются психогенные неэпилептические припадки (ПНЭС), поскольку эпилептические и неэпилептические припадки не являются взаимоисключающими явлениями и могут сосуществовать у одного и того же пациента. ПНЭС определяются как изменение поведения или сознания, напоминающее эпилептические припадки, но имеющее психологическое происхождение. ПНЭС классифицируются как проявление диссоциативных или соматоформных (конверсионных) расстройств. Предрасполагающие, провоцирующие и сохраняющие факторы следует тщательно оценивать индивидуально. Сложный процесс сообщения диагноза пациентам и их родственникам с использованием междисциплинарного подхода является важным и эффективным терапевтическим шагом, который должен выполняться хорошо квалифицированным врачом. Видео-ЭЭГ (vEEG) запись события является золотым стандартом диагностики [3 ], но во многих развивающихся странах, где NCC является эндемичным, эта технология недоступна.
Чтобы отличить ES от PNES, помимо других технологий, необходима точная клиническая оценка. Припадки лобных долей могут быть ошибочно приняты за ПНЭС, хотя они, как правило, имеют более короткую продолжительность, стереотипные модели движений и возникают во время сна, несмотря на технологию vEEG. Иногда повышенный уровень пролактина в сыворотке крови после большинства тонико-клонических или сложных частичных ЭС может подтвердить диагноз, но поскольку частота ложноположительных результатов, это не золотой стандарт. Психологические механизмы, лежащие в основе ПНЭС, плохо изучены, и отсутствуют надежные, основанные на доказательствах методы лечения [ 4 ].
Дифференцировать ПНЭС от ЭС в PLNCC - важная задача для неврологов, эпилептологов, терапевтов и педиатров, но еще больше - для терапевтов и семейных врачей. ПНЭС, также известные как неэпилептические приступы, представляют собой события, напоминающие эпилептический припадок, но без характерных электроэнцефалофических аномалий, связанных с эпилептическими припадками. Они распространены в неврологических условиях и часто связаны со значительным стрессом и инвалидностью.
Браун и Маркус описали ПНЭС (девятнадцатый век) как приступы, похожие на приступы, не связанные с идентифицированным поражением центральной нервной системы , и в настоящее время классифицируются как конверсионные расстройства, согласно Диагностическому и статистическому руководству психических расстройств, пятое издание (DSM- 5) [ 4 ]. Хотя общепринятой и объединяющей этиологической модели еще не существует, было выявлено несколько факторов риска. Ведение PNES должно основываться на междисциплинарном сотрудничестве с упором на изменяемые факторы риска. Первоочередной задачей при ведении пациентов с ПНЭС является вовлечение пациентов, что является сложной задачей, учитывая продемонстрированные низкие показатели продолжения лечения [ 4]. Дифференциальный диагноз ПНЭС в первую очередь предполагает исключение эпилепсии как причины приступов, а также других органических причин неэпилептических припадков, таких как обморок, мигрень, головокружение, инсульт, имитация ЭС и симуляция.
Являются ли психогенные неэпилептические припадки еще одним симптомом конверсионного расстройства?
Некоторые авторы утверждают, что этиологические и механистические различия, которые они поддерживают, особенно когда они подкреплены дополнительными данными, дают основание поддерживать разделение между этими состояниями [ 5 ].
В 2003 году международная согласованная группа врачей-исследователей в области эпилепсии, неврологии, нейропсихологии и нейропсихиатрии из Целевой группы Международной лиги против эпилепсии по неэпилептическим припадкам сотрудничала с целью разработки четких рекомендаций по стандартам диагностики ПНЭС. Поскольку золотой стандарт vEEG недоступен во многих странах, и для каждого пациента группа определила поэтапный подход к диагностике PNES. Используя согласованный обзор литературы, эта группа оценила ключевые диагностические подходы. Они включали анамнез, ЭЭГ, амбулаторную ЭЭГ, вЭЭГ / мониторинг, нейрофизиологические, нейрогуморальные, нейровизуализационные, нейропсихологические тесты, гипноз и анализ разговоров. Вырабатываются уровни диагностической достоверности, включая возможный, вероятный, клинически установленный и задокументированный диагноз. на основании истории болезни, очевидцев событий и расследований, включая vEEG. Цель и надежда этого отчета - обеспечить большую ясность в отношении процесса и достоверности диагностики ПНЭС с намерением улучшить уход за людьми с эпилепсией и ПНЭС [6 ].
Нет общего научного консенсуса относительно того, что вызывает PNES. Однако некоторые врачи [ 7 ] считают, что причиной этого состояния могут быть психологические проблемы (независимо от того, демонстрирует ли пациент какие-либо очевидные психологические расстройства или патологию). Подсчитано, что 20% пациентов с приступами, наблюдаемых в специализированных эпилептических клиниках, имеют ПНЭС.
Другой автор [ 8 ] считает, что PNES может существенно повлиять на качество жизни человека, систему здравоохранения и даже общество. В первое десятилетие нового тысячелетия интерес к этому состоянию возобновился, но понимание этиологии и доступность лечения на основе фактических данных остаются ограниченными. После того, как диагноз ПНЭС установлен, первый терапевтический шаг включает представление диагноза, которое облегчает начало лечения.
На сегодняшний день исследованы только очень узкие аспекты этических дилемм в PNES, но, без сомнения, наиболее важные этические ценности, поставленные на карту, включают доверие, прозрачность, конфиденциальность, профессионализм, автономию всех заинтересованных сторон и справедливость.
Недавно Гюль и Ахмад [ 9 ]«Продемонстрировали когнитивные нарушения с точки зрения прерванной способности переключаться между эмоциональной и неэмоциональной категоризацией лиц у пациентов с ПНЭС. Напротив, здоровые люди демонстрировали эффективное переключение между этими категориями лиц. Они также обнаружили у пациентов с ПНЭС асимметричную взаимосвязь между эмоциями и возрастными задачами, в то время как эта асимметрия отсутствовала в группе здоровых. Их результаты продемонстрировали, что пациенты с ПНЭС чаще использовали экспрессивное подавление для регулирования своих эмоций, чем контрольная группа, и, с другой стороны, пациенты с ПНЭС реже переоценивали свои познания, чем здоровые люди. Это первое исследование, демонстрирующее наличие дефицита переключения с точки зрения худшего когнитивного контроля эмоций у пациентов с ПНЭС по сравнению со здоровыми людьми »..
ПНЭС относительно распространены, на их долю приходится 5–40% посещений центров третичной эпилепсии. Как упоминалось ранее, стационарный мониторинг vEEG является золотым стандартом диагностики, но необходимы дополнительные положительные инструменты прогнозирования, учитывая относительно ограниченную доступность vEEG. Роббинс и др. [ 10 ] исследовали, позволяет ли количество сообщаемых пациентом аллергий различать ПНЭС и эпилепсию, используя электронные медицинские карты, коды МКБ-9 и алгоритмы текстовой идентификации для поиска отчетов ЭЭГ, и выявили 905 случаев подтвержденных ПНЭС и 5187 контрольных случаев с эпилепсия, но без ПНЭС . У пациентов с ПНЭС в среднем было больше самооценок аллергии, чем у пациентов только с эпилепсией (1,93 против 1,00, p <0,001) . Они пришли к выводу, что «длинные списки аллергии могут помочь идентифицировать пациентов с ПНЭС и выдвинуть гипотезу о том, что склонность к неточному самоотчету об аллергии отражает неадаптивную экстернализацию психологического дистресса и что аналогичный механизм может быть ответственным за ПНЭС у некоторых пациентов с расстройством соматических симптомов ».
Многие пациенты с ПНЭС отвергают идею о том, что их приступы являются психогенными, особенно если правильный диагноз ставится после многих лет лечения эпилепсии [ 11 ].
Результаты в PNES в целом плохие: 71% пациентов PNES продолжают иметь приступы через 4 года после постановки диагноза, а 56% зависят от помощи социального обеспечения. Неврологические и психиатрические факторы, связанные с неблагоприятным исходом, включают:
история эпилепсии
аномальная МРТ
наличие психиатрического диагноза
возраст> 30
продолжительность болезни (чем дольше пациент лечился от эпилепсии, тем хуже прогноз) [ 11 ].
В «Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств», пятое издание, «PNES не имеют единой классификации, поскольку их можно найти в различных категориях: конверсионные, диссоциативные и соматические расстройства. Напротив, МКБ-10 рассматривает ПНЭС в рамках диссоциативных расстройств, объединяя диссоциативные расстройства и конверсионные расстройства, хотя лежащие в основе механизмы защиты различны » [ 12 ].
В прошлом году некоторые авторы провели 140 эмпирических исследований по следующим аспектам PNES: жизненные невзгоды, диссоциация, тревога, внушаемость, дисфункция внимания, проблемы в семье / отношениях, небезопасная привязанность, защитные механизмы, соматизация / обращение, совладание, регуляция эмоций, алекситимия, эмоциональная обработка, моделирование симптомов, обучение и ожидание, и они пришли к выводу, что:
«У пациентов с ПНЭС чаще сообщается о физических симптомах; диссоциация признаков и подверженность травматическим событиям - частые, но не неизбежные корреляты PNES; также пришел к выводу, что существует несоответствие между субъективными отчетами о тревоге и физическом возбуждении во время ПНС; и противоречивые данные в этой области, вероятно, связаны с неоднородностью пациентов с ПНЭС » [ 4 ].
Основная цель этой главы - сравнить наши результаты 2003 года с недавним исследованием PNES для выявления новых знаний и проблем.
1.1. Наше исследование
В 2003 году мы обследовали 32 сельских пациента из беднейших регионов Мтаха (Южная Африка), у которых была диагностирована эпилепсия из-за НК, представляющего ПНЭС. Мы обнаружили, что общими клиническими характеристиками этой серии и ее психологическим профилем были продолжительность событий, история сексуального насилия у женщин, отсутствие очаговых неврологических признаков, вокализация в середине приступа и отсутствие постиктальных симптомов, которые были очень полезны для его лечения. дифференциальный диагноз и возможное различие между клиническими особенностями и психологическим профилем этих пациентов и других пациентов без ПНЭС. Наконец, семейные врачи дали несколько советов по ведению этого состояния [ 13 ].
Как уже упоминались [ 14 - 16 ], МЯВ внезапные изменения в поведении , которые напоминают эпилептический припадок , но не имеют органическую причину , и также известны припадки конверсии, диссоциативные судороги, истерические припадки, психогенные судорогами и неэпилептические судорогами. Они довольно часто ошибочно диагностируются и представляют собой противоположный конец спектра припадков, имитирующих психические расстройства без органической причины и ожидаемых изменений на ЭЭГ. Точно отличить ПНЭС от ВП и других заболеваний сложно из-за широты и перекрытия симптомов, наблюдаемых при каждом состоянии, а также частого сочетания ПНЭС и эпилепсии [ 14 ].
Существует общее мнение о предметах с МЯВ , которые экспонируются связанной с травмой профилей , которые значительно отличались от тех , эпилептических предметов сравнения и близко напоминающих те лиц , с прошлой медицинской историей травматического опыта [ 15 - 17 ]. Как мы опубликовали, пациенты с ПНЭС часто сообщают о физическом и сексуальном насилии в анамнезе, а травматический опыт считается частью механизма, вызывающего диссоциацию, и может быть проявлением диссоциативных расстройств, особенно когда документально подтвержден анамнез сексуального или физического насилия [ 18 ]. В нашем регионе сексуальное насилие чаще встречается среди членов одной семьи.
В настоящее время существует спор о значении диссоциации и конверсии в патогенезе ПНЭС. Вскоре после исключения термина «истерический невроз» из существующих диагностических систем, эти виды припадков были диагностированы либо как диссоциативные расстройства (МКБ-10), либо в DSM IV как соматоформное расстройство, чаще всего конверсионного типа.
«Значительно более высокая частота диссоциации у пациентов с ПНЭС предполагает диссоциацию в патогенезе этих приступов» [ 13 ].
До 2003 года были достигнуты значительные успехи в диагностике и лечении эпилепсии. С введением vEEG-мониторинга врачи теперь могут надежно отличать эпилепсию от других состояний, которые могут имитировать ее, включая PNES. В последние годы появилось много новых AED. Кетогенная диета - это еще один вариант лечения при определенных типах эпилепсии, а стимулятор блуждающего нерва, одобренный в 1997 году, представляет собой еще один метод лечения рефрактерной эпилепсии, и, наконец, хирургическое вмешательство при эпилепсии является эффективным лечением для пациентов с неконтролируемой эпилепсией.
Наше исследование проводилось на территории бывшего Транскея, который был одним из трех административных органов так называемых независимых южноафриканских хоумлендов (Сискей, Транскей и Администрация провинции Кейп при разных правительствах апартеида). В настоящее время он называется регионом D и E провинции Восточно-Капская провинция, а также является одним из самых бедных регионов страны. Этот регион служит резервуаром рабочей силы для других более богатых провинций, где мужчины бросают женщин и детей, в то время как они ищут и находят работу в других местах. В нашем регионе самые высокие показатели бедности и отсталости, а также очень ограниченный доступ к занятости, денежным доходам, начальному образованию, безопасной и чистой воде, надлежащим туалетам, надлежащему вывозу мусора, электричеству и телекоммуникациям.
Цель этого исследования состояла в том, чтобы определить психологический профиль группы пациентов с эпилепсией, связанных с НЦК, с ПНЭС и выявить возможную разницу между клиническими особенностями и психологическим профилем пациентов, страдающих ПНЭС и ЭС, связанных с НК, и пациентов с ПНЭП о которых ВП связаны только с НК, о которых сообщалось ранее [ 19 - 25 ].
Мы включили пациентов женского и мужского пола [ 13]. В этом регионе взрослыми считаются люди старше 13 лет. Поэтому были отобраны люди в возрасте 13 лет и старше, у которых все развились EP, соответствующие критериям Международной лиги против эпилепсии для эпилепсии и радиологическим критериям кальцифицированного NCC (учитывая множественные внутрипаренхимные кальцификации размером от 2 до 10 мм у пациентов из эндемичных регионов как патогномоничные) , и другие испытали более одного приступа PNES в месяц. Пациенты были исключены по следующим причинам: судороги, вызванные прозрачными осадителями, такими как алкоголь или гипогликемия; мы также исключили пациентов с предыдущей медицинской историей травмы головы, обморока, инсульта, опухоли мозга, корковой дисплазии, гипонатриемии, гипомагниемии, гиперпаратиреоза, сердечных аритмий, сердечной недостаточности, и история приема лекарств в течение последних 6 месяцев, таких как теофиллин, меперидина гидрохлорид, изониазид, антипсихотические препараты, алкилирующий агент, бета-лактамные антибиотики, трехколесные антидепрессанты, ацикловир, бета-блокаторы и противоотечные средства; также беременные или кормящие женщины и пациенты с любым заболеванием, которое может помешать интерпретации результатов этого исследования. Во время скрининга все пациенты прошли медицинский осмотр, включая подробное неврологическое обследование, проведенное одним из нас (ФСГ), стандартные лабораторные анализы, включая гематологию, анализ мочи, содержание мочевины и электролитов, глюкозу, простую рентгенографию черепа, компьютерную томографию головы. и 32-канальная цифровая ЭЭГ (Nihon Khoden) в течение 30 минут с использованием открытия и закрытия глаз и 3-минутной гипервентиляции в качестве активирующего маневра. меперидина гидрохлорид, изониазид, антипсихотические препараты, алкилирующее средство, бета-лактамные антибиотики, трехколесные антидепрессанты, ацикловир, бета-блокаторы и противоотечные средства; также беременные или кормящие женщины и пациенты с любым заболеванием, которое может помешать интерпретации результатов этого исследования. Во время скрининга все пациенты прошли медицинский осмотр, включая подробное неврологическое обследование, проведенное одним из нас (ФСГ), стандартные лабораторные анализы, включая гематологию, анализ мочи, содержание мочевины и электролитов, глюкозу, простую рентгенографию черепа, компьютерную томографию головы. и 32-канальная цифровая ЭЭГ (Nihon Khoden) в течение 30 минут с использованием открытия и закрытия глаз и 3-минутной гипервентиляции в качестве активирующего маневра. меперидина гидрохлорид, изониазид, антипсихотические препараты, алкилирующее средство, бета-лактамные антибиотики, трехколесные антидепрессанты, ацикловир, бета-блокаторы и противоотечные средства; также беременные или кормящие женщины и пациенты с любым заболеванием, которое может помешать интерпретации результатов этого исследования. Во время скрининга все пациенты прошли медицинский осмотр, включая подробное неврологическое обследование, проведенное одним из нас (ФСГ), стандартные лабораторные анализы, включая гематологию, анализ мочи, содержание мочевины и электролитов, глюкозу, простую рентгенографию черепа, компьютерную томографию головы. и 32-канальная цифровая ЭЭГ (Nihon Khoden) в течение 30 минут с использованием открытия и закрытия глаз и 3-минутной гипервентиляции в качестве активирующего маневра. бета-адреноблокаторы и противоотечные средства; также беременные или кормящие женщины и пациенты с любым заболеванием, которое может помешать интерпретации результатов этого исследования. Во время скрининга все пациенты прошли медицинский осмотр, включая подробное неврологическое обследование, проведенное одним из нас (ФСГ), стандартные лабораторные анализы, включая гематологию, анализ мочи, содержание мочевины и электролитов, глюкозу, простую рентгенографию черепа, компьютерную томографию головы. и 32-канальная цифровая ЭЭГ (Nihon Khoden) в течение 30 минут с использованием открытия и закрытия глаз и 3-минутной гипервентиляции в качестве активирующего маневра. бета-адреноблокаторы и противоотечные средства; также беременные или кормящие женщины и пациенты с любым заболеванием, которое может помешать интерпретации результатов этого исследования. Во время скрининга все пациенты прошли медицинский осмотр, включая подробное неврологическое обследование, проведенное одним из нас (ФСГ), стандартные лабораторные анализы, включая гематологию, анализ мочи, содержание мочевины и электролитов, глюкозу, простую рентгенографию черепа, компьютерную томографию головы. и 32-канальная цифровая ЭЭГ (Nihon Khoden) в течение 30 минут с использованием открытия и закрытия глаз и 3-минутной гипервентиляции в качестве активирующего маневра.
У семи пациентов наблюдались ПНЭС, которые мы не могли отличить клинически от ВП; поэтому их противосудорожное лечение было быстро уменьшено, чтобы спровоцировать приступ; если припадок не развивался, выполнялись другие серийные маневры, включая 24-часовую депривацию сна с последующей гипервентиляцией и внушением с помощью внутривенной инъекции физиологического раствора. Диагноз ПНЭС рассматривался, когда их приступы не изменяли фоновую активность ЭЭГ под наблюдением, а также другие клинические признаки ПНЭС. Перед включением в исследование все пациенты дали письменное информированное согласие [ 13 ].
У всех пациентов были выявлены рентгенологические признаки активного и / или кальцинированного ЯК при КТ ( рис.1 ), также наблюдались признаки другой стадии паразита, но преобладающим признаком было не менее пяти кальцинированных поражений, соответствующих рентгенологическим критериям кальцинированного ЯК на паренхима головного мозга. В этой серии 37% пациентов (все женщины) получали пособие по инвалидности в связи с эпилепсией, и этот денежный доход был единственным способом облегчить их нужды и уменьшить бедность; однако свидетельств симуляции в этой группе не обнаружено [ 13 ].
Рисунок 1.
Двусторонние кальцинированные поражения NCC на компьютерной томографии головного мозга.
Около 85% обследованных пациенток были матерями-одиночками или замужними женщинами, живущими одни со своими детьми, в то время как их муж работал на золотых приисках очень далеко от дома, и только контакт между ними происходил каждый год в декабре.
В общей сложности 17 пациенток из нашей серии жаловались на сексуальное насилие в прошлом, 14 из них - также на физическое насилие. Члены их собственной семьи изнасиловали 10 женщин, а 11 упомянули других членов своих семей, которые были изнасилованы в ранней юности. Согласно информации, полученной от этой группы, некоторые семьи сильно пострадали, когда один из их членов был изнасилован, а шесть человек (не вошедших в эту серию) были убиты. Обычно их отец или мать впадали в хроническую депрессию, становились алкоголиками, и их социально-экономическое положение заметно ухудшалось; пяти пациентам было отказано в разговоре на эту тему, и каждый отказался принять направление к психиатру или психологу из-за финансовых или транспортных проблем (25%), поскольку они не считали это необходимым (18%) или по другим причинам.13 ].
Максимальная продолжительность тонико-клонической ЭС составила 95 секунд, для ПНЭС - 904 секунды, минимальная продолжительность - 45 секунд для ЭП и 18 секунд для ПНЭС. См. Таблицу 1 .
Таблица 1.
Продолжительность событий в секундах.
Психические проявления присутствовали в разных группах: лобная эпилепсия (FLE), тонико-клоническая генерализованная (TCG), частичный комплексный двигательный припадок (PCS) и PNES: качание: PNES = 47, FLE = 63; PCS = 18, TCG = 5; Удар ногой: PNES = 60, FLE = 75, PCS = 21, TCG = 0; Проклятие PNES = 54, FLE = 35, PCS = 47, TCG = 0; Бабинский: PNES = 0, FLE = 65, PCS = 76, TCG = 83; Тазовые толчки: PNES = 57, FLE = 0, PCS = 63 и TCG = 5; и другие диссоциативные симптомы деперсонализации и десериализации присутствовали только у пациентов с PCS / PNES (см. таблицы 2 и 3 ).
Таблица 2.
Психические проявления в обеих группах.
Таблица 3.
Частота появления клинических признаков во время события.
Никаких изменений фоновой активности на ЭЭГ при провокационном введении физиологического раствора и возникновения ПНЭС не наблюдалось.
В целом пациенты с жалобами на ПНЭС выявили более высокий процент соматоформных расстройств и расстройств личности кластера B. Возникновение ПНЭС, имитирующей генерализованную тонико-клоническую ЭС, было зарегистрировано только у неграмотных людей.
Три пациента жаловались на слуховые галлюцинации, у двоих были также фокальные комплексные двигательные припадки, а у третьего - приступы ТКГ и параноидальная шизофрения; у всех были кальцифицированные NCC на базальных ганглиях без активного или кальцинированного поражения NCC на височной доле. ЭЭГ в провокационном физиологическом растворе, проведенная у двух пациентов, не показала изменений фоновой активности во время теста ( рис. 2 ).
Фигура 2.
Отсутствие изменения фоновой активности на ЭЭГ при провокационном введении физиологического раствора и возникновении ПНЭС.
В Transkei ES являются наиболее частым клиническим проявлением кальцифицированного NCC с последующей головной болью, как сообщалось нами ранее [ 19 - 40 ], но связанные с этим PNES связаны с другими функциональными нарушениями, которые обычно не наблюдались у пациентов с эпилепсией и NCC. в одиночку, хотя о некоторых случаях сообщалось [ 41 - 43 ].
При височной эпилепсии некоторые симптомы, такие как реактивный автоматизм и субъективные аномальные ощущения, трудно отличить от диссоциативных симптомов деперсонализации, дереализации и изменения сознания, которые могут быть неверно интерпретированы как симптомы ЭС; с другой стороны, некоторые неспецифические аномалии ЭЭГ и, возможно, структурные данные NCC могут способствовать усилению этого диагностического впечатления; поэтому, когда они присутствуют, несмотря на отсутствие других надежных диагностических инструментов, как «органические», так и «функциональные» нарушения следует лечить одновременно [ 13 ].
«Двусторонние двигательные припадки с сохранением сознания редки и часто ошибочно принимаются за ПНЭС [ 42 ]. Когда выявляется реальная угроза физического или сексуального насилия для члена их семьи, вовлеченного в проблему, важную роль в оценке и лечении PNES играют навыки семейной терапии » [ 43 ].
Некоторым пациентам не удалось улучшить состояние после возникновения ПНЭС, вероятно, из-за отсутствия более специализированного лечения, а другие не прекратили лечение, включая AED, несмотря на наше личное согласие, вероятно, из-за страха потерять пособие по инвалидности среди других причин, а также из-за невежества, суеверий и плохого санитарного просвещения. Многие пациенты находили утешение в том, что они становились неврологическими и оставались больными; таким образом, защитный механизм отрицания, диссоциации, интроекции, идентификации и символизации способствовал формированию картины симптомов пациента и их адаптации к травмирующим жизненным событиям.
«Привлечение бессознательных психотических элементов к сознательному осознанию является важным аспектом лечения диссоциативных расстройств [ 44 ] и может быть исследовано семейным врачом, если нет другого выбора» .
Использование AED у пациентов с PNES до его подтверждения было обычной проблемой в других исследованиях [ 45 ], но не для нас, потому что все пациенты из нашей серии также имели ES, а затем получали соответствующее лечение.
«Слуховые галлюцинации являются парадигматическими симптомами у больных шизофренией и могут присутствовать при таких расстройствах, как: болезнь Альцгеймера, эпилепсия, глухота, опухоли височной доли и токсический психоз, обычно из-за нарушений левой височной доли, лимбической и лимбической функций. и паралимбические области. Мы не смогли продемонстрировать источник галлюцинаций в нашей серии исследований, но, основываясь на наших наблюдениях, мы предположили, что галлюцинации могут быть вторичными по отношению к гиперактивности базальных ганглиев (таламуса и полосатого тела), поскольку этот механизм был ранее опубликован » [ 46 ].
Злоба - это обвинение, и люди преследуют намеренные и очевидные цели, такие как получение финансовой выгоды или уклонение от службы или учебы, улучшение положения в пенитенциарном учреждении, уклонение от уголовного преследования, получение наркотиков или компромисс. Эти цели могут напоминать вторичную выгоду в симптомах конверсии, но отличительной чертой является сознательное намерение произвести симптомы.
Почему в нашем сериале женщин больше, чем мужчин? Поскольку в Транскее проживает больше женщин, чем мужчин (из-за причин временной миграции), а также из-за того, что женщины более подвержены развитию этого вида соматоформного расстройства, чем мужчины, ожидается увеличение частоты и распространенности ПНЭС. Шарко и Фрейд [ 47 ] подчеркнули сексуальные аспекты припадка, как и нынешний интерес к сексуальному насилию в детстве. Серьезные расстройства настроения и серьезный экологический стресс, особенно сексуальное насилие, были обычными проблемами среди наших пациентов, и их принимали во внимание в каждом случае. На основе тематических исследований и обзора медицинской литературы мы полагаем, что ПНЭС у женщин выражают гнев, страх и беспомощность по отношению к доминирующему и жестокому мужчине, а не сексуальные конфликты.Подчеркивание агрессивного компонента припадков не сводит к минимуму травмирующих последствий сексуального насилия, а скорее включает его как ведущее к гневу и беспомощности [ 13 ].
Мы провели ЭЭГ под провокационным внушением и внутривенным (IV) физиологическим раствором у небольшого числа пациентов только потому, что считаем, что вводящие в заблуждение диагностические тесты оправданы только в исключительных ситуациях [ 13]. Использование провокационного внутривенного физиологического раствора таким образом в корне обманчиво, требуя от врача намеренно и прямо лгать пациенту и заставляя пациента поверить в то, что введенный раствор вызвал у него припадки, провокационная инфузия физиологического раствора нарушает фидуциарное обязательство правдивости, противоречит автономии пациента, унижает достоинство и рискует серьезно подорвать доверие пациента к врачам; однако, если нет обманных альтернатив и не может быть решена сложность различения симуляторов, тогда у нас нет выбора, и следует применять обманчивое диагностическое тестирование. Без такого обмана тест может оказаться бесполезным [ 48 ].
По нашему личному опыту, иногда таких пациентов нужно лечить у семейных врачей. В таких обстоятельствах мы настоятельно рекомендуем быть очень терпеливыми, очень добрыми, а также очень мягкими, мы советуем никого не обвинять в симуляции или преднамеренной симуляции припадков ни при каких обстоятельствах и всегда советуем обращаться за консультацией. Мы предлагаем не забывать, что они неспособны контролировать свои PNES и надлежащую социализацию и ее влияние на их семьи, друзей и других членов сообщества. Мы узнали, что это хорошая практика - понимать их инвалидность и разочарования и определять их надежды. Очень важно определить основные причины и триггерные факторы PNES, такие как ярость, страх и паника среди прочего, и внести свой вклад в процесс исцеления эмоциональных травм и их эмоциональный контроль; для обеспечения идеальной психологической поддержки и решения проблем, связанных со стрессом, эмоциональным расстройством или физическим заболеванием; не называть этих пациентов ипохондриками и четко объяснять, почему они не знают об источнике, способствующем событиям, когда он будет присвоен [13 ].
«Когда пациенты имеют ПНЭС для обеспечения их безопасности, так же, как это было бы сделано при наличии ЭС, настоятельно рекомендуется, если диагноз ПНЭС четко определен, тогда оставить пациента одного, пока он не закончится, сохраняя окружающую среду спокойной и свободной. шумов скворцов - лучший выбор » .
Когда клиническое проявление ПНЭС закончится, попытайтесь вызвать у пациента какую-то реакцию. Никогда не используйте внушения с помощью гипнотических процедур, если у вас недостаточно опыта.
Физическое насилие над пациентами с ПНЭС должно быть проклято навсегда. Очень успешно поощрять пациентов исследовать свои собственные чувства и помогает научиться справляться с чувствами по-новому. Пациенты с историей самоубийства не подходили для этой группы. Если своевременный ответ не поступит, диагноз необходимо пересмотреть.
Клиническая дифференциация ПНЭС от эпилептических приступов у пациентов с НК является особенно сложной, а иногда и практически невозможной, если недоступны методы 24-часового видео-ЭЭГ-мониторинга, но продолжительность событий, история сексуального насилия у женщин, очаговые неврологические признаки, вокализация в середине приступов и отсутствии постиктальных симптомов может быть очень полезным для его дифференциальной диагностики. Однако, если у пациента есть ПНЭС, височная эпилепсия, другие типы эпилептических припадков из-за НК, а также некоторые сопутствующие состояния, такие как искусственное расстройство и симуляция, то подтверждение ПНЭС невозможно. В исключительных случаях таких пациентов может лечить их семейный врач, если будут скорректированы некоторые специальные рекомендации .
Таким образом, мы рассматриваем наиболее распространенные клинические признаки ПННП и эпилептических припадков при НКРП у нашей группы пациентов. Чтобы отличить ES от PNES или наоборот, необходимы клинические психиатрические и неврологические знания; однако, если оба проявления присутствуют у одного и того же пациента, потребуется другой диагностический инструмент. Делаем вывод, что:
«Некоторые особенности с большей или меньшей вероятностью указывают на ПНЭС, но они не являются окончательными и должны рассматриваться в рамках более широкой клинической картины. Признаки, которые характерны для ПНЭС, но редки при эпилепсии, включают: прикусывание кончика языка, приступы продолжительностью более 2 минут (самый простой фактор, который можно различить), приступы с постепенным началом, колеблющийся курс тяжести заболевания, закрытые глаза во время припадок и движения головой из стороны в сторону. Особенности, которые не характерны для ПНЭС, включают автоматизм (автоматические сложные движения во время припадка), сильное прикусывание языка, прикусывание внутренней части рта и недержание мочи. Если у пациента с подозрением на ПНЭС наблюдается эпизод во время клинического обследования, существует ряд признаков, которые могут помочь поддержать или опровергнуть диагноз ПНЭС, например: нормальный размер зрачков,[ 13 ].
2. ПНЭС в настоящий момент
2.1. Определение
Несмотря на то, что терминология « псевдоприпадков » устарела, некоторые авторы все еще используют ее в настоящее время и определяют ПНЭС как пароксизмальные эпизоды, которые могут быть похожи на ЭС и очень часто могут быть неправильно диагностированы терапевтами и медицинскими работниками. Важно подчеркнуть, что ПНЭС - это психологические расстройства, такие как эмоциональные события или события, связанные со стрессом.
«Пароксизмальные неэпилептические эпизоды могут быть как органическими, так и психогенными. Хорошими примерами органических неэпилептических пароксизмальных симптомов являются мигрень, обмороки и транзиторная ишемическая атака (ТИА). Терминология по теме варьируется и временами сбивает с толку. Используются разные термины, и помимо псевдоприпадов, есть еще такие, как: неэпилептические припадки, неэпилептические события и психогенные припадки » [ 49 ],
и PNES, за которыми следуют неэпилептические события, психогенные атаки, неэпилептические атаки и психогенные неэпилептические атаки в Google и PubMed Google и PubMed с использованием нескольких поисковых запросов (https://www.google.com и http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed). Широкий спектр синонимов, используемых для обозначения PNES в медицинской литературе, отражает отсутствие международно принятой и единообразной терминологии для PNES. Помимо слов «захват (я)», неспециалисты используют слово «нападение (я)» для описания PNES [ 49 , 50 ].
ПНЭС является предпочтительным термином в литературе, но на практике термин «припадки» сбивает с толку пациентов и их семьи [ 49 ]. Другие авторы считают, что ПНЭС являются наиболее частым пароксизмальным событием, ошибочно диагностированным как эпилепсия, и они существенно влияют на качество жизни, функциональный статус и использование медицинских ресурсов [ 51 , 52 ].
По определению ПНЭС - это психическое расстройство; более конкретно, это конверсионное расстройство, которое подпадает под диагностическую категорию расстройств соматических симптомов в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам, пятое издание (DSM-5). Специфические критерии DSM-5 для конверсионного расстройства:
Один или несколько симптомов измененной произвольной моторной или сенсорной функции:
Клинические данные свидетельствуют о несовместимости симптома с признанными неврологическими или медицинскими состояниями.
Симптом или дефицит нельзя лучше объяснить другим соматическим или психическим расстройством.
Симптом или дефицит вызывает клинически значимое расстройство или нарушение в социальной, профессиональной или других важных сферах деятельности или требует медицинского обследования.
В соответствии с классификацией DSM-5 неврологические симптомы, которые после соответствующей неврологической оценки обнаруживаются как несовместимые с неврологической патофизиологией, могут подпадать под конверсионное расстройство, фиктивное расстройство или симуляцию [ 49 ].
Иммобилизация, потеря независимости и беспокойство, возникающие в процессе мониторинга с использованием vEEG, могут быть трудными для пожилых людей [ 53 ]. ПНЭС также является чрезвычайно трудным и сложным заболеванием, которое порождает ряд этических проблем, с которыми борется даже самый опытный врач [ 54 ].
«Припадки можно разделить на три основные категории: эпилептические припадки (ЭС), ПНЭС или физиологические неэпилептические явления» [ 55 ].
Подобно эпилептическим припадкам, ПНЭС представляют собой ограниченные по времени пароксизмальные изменения моторных, сенсорных, вегетативных и / или когнитивных признаков и симптомов, но, в отличие от эпилепсии, ПНЭС не вызваны иктальной эпилептиформной активностью. В отличие от ЭС, которые являются проявлением чрезмерных и гиперсинхронных разрядов в головном мозге, ПНЭС имеют психологическую основу и причины. Физиологические неэпилептические вызванные припадки не являются ни эпилептическими, ни психогенными, они скорее связаны с системными изменениями, вызывающими иктус (например, судорожный обморок или гипогликемический припадок) [ 56 , 57]. ПНЭС встречаются в разных культурах мира. События, описываемые как PNES и происходящие в контексте, аналогичном PNES, наблюдаемым в промышленно развитых странах, также сообщаются из пороговых или развивающихся стран. Таким образом, PNES представляют собой довольно универсальное состояние человека. Семиология описывается одинаково для разных национальностей и культур [ 57 ].
Как хорошо известно, функциональное неврологическое расстройство (конверсионное расстройство) - это нейроповеденческое состояние, с которым часто сталкиваются эпилептологи, неврологи и семейные врачи.
Наблюдательные исследования «предполагают, что ПНЭС и функциональные двигательные расстройства могут представлять собой варианты схожих (или одинаковых) состояний, учитывая, что обе группы демонстрируют преобладание женщин, имеют повышенную распространенность тревожно-настроенных расстройств, часто поддерживают предшествующее насилие и имеют общие фенотипические характеристики» [ 55 ].
Физические и неврологические признаки обычно нормальны, но обследование также может выявить признаки, вызывающие подозрение. Например, излишне драматичное поведение, слабость, слабый голос или заикание могут быть полезными предикторами. Психологические особенности, указывающие на психогенные эпизоды, включают тревогу, депрессию, несоответствующий аффект или отсутствие беспокойства ( la belle безразличие ), а также множественные и расплывчатые соматические жалобы, указывающие на соматизирующее расстройство, и ненормальное взаимодействие с членами семьи [ 49 ].
2.2. Пол
ПНЭС более распространены среди женщин во всем мире, и мы также находим аналогичные результаты в наших сериях. Однако Asadi-Pooya et al. [ 57 ] исследовали потенциальные различия в демографических и клинических характеристиках ПНЭС между женщинами и мужчинами из Ирана в 2013 году и не обнаружили каких-либо существенных различий между женщинами и мужчинами с ПНЭС в отношении демографических, клинических и семиологических характеристик. Точно так же характеристики и семиология приступов были очень похожи у обоих полов. Похоже, что исламский образ жизни (в Иране) мало влияет на соотношение полов и клинические проявления PNES по сравнению с западными исследованиями. С другой стороны,
Gale et al. [ 58 ] сравнили мужчин с PNES с женщинами с PNES и с мужчинами с эпилепсией и пришли к выводу, что гендерные различия в семиологии приступов PNES были связаны с наличием клинически значимых соматических симптомов; мужчины с повышенными соматическими симптомами гораздо чаще имели моторные ПНЭ .
Однако они не обнаружили доказательств большей психопатологии у мужчин с ПНЭС по сравнению с женщинами. Гендерные различия в поведенческих проявлениях ПНЭС в контексте наличия или отсутствия соматизации могут иметь значение для диагностики и лечения.
2.3. Эпидемиология
ПНЭС на сегодняшний день является наиболее частым неэпилептическим состоянием, наблюдаемым в больницах общего профиля, неврологических учреждениях и эпилептических клиниках, где они составляют 20–30% направлений. Около 50–70% пациентов избавляются от приступов после постановки диагноза, и около 15% также страдают эпилепсией [ 49]. Подобно конверсионным расстройствам, ПНЭС обычно начинаются в молодом возрасте и чаще возникают у женщин (примерно в 70% случаев), чем у мужчин, как мы обнаружили в нашем исследовании. Хотя ПНЭС очень редко, они также могут возникать у пожилых людей. По мнению большинства авторов (включая нас), комбинация ES и PNES встречается примерно у 10% пациентов с PNES. Следует проявлять осторожность при диагностике ПНЭ, если начало заболевания относится к раннему детству или у пожилых людей. В молодых возрастных группах неэпилептические физиологические явления могут встречаться чаще, чем другие органические состояния. Повторные госпитализации с явным судорожным статусом или ежедневными судорожными припадками предполагают ПНЭС, особенно когда о них сообщает здоровый и полностью находящийся в сознании пациент [ 59 ].
Исследования распространенности ПНЭС показывают переменные, но клинически значимые результаты: от 5 до 33% амбулаторных пациентов, получающих лечение от эпилепсии, и от 10 до 58% пациентов, получающих лечение по поводу рефрактерной эпилепсии, имеют ПНЭС [ 60 ].
По мнению Гейтса [ 55 ], такая значительная разница в результатах может быть объяснена различиями в диагностических критериях ПНЭС. Преобладание женщин до 80% наблюдалось в исследованиях пациентов с ПНЭС [ 50 - 62 ]. ПНЭС присутствует у детей и пожилых людей, но возраст многих пациентов колеблется между 1920-ми и 1930-ми годами [ 62 - 64 ].
Частота возникновения ПНЭС в нашей популяции была на 6,45 на 100 000 в год выше, чем в предыдущих исследованиях.
Дункан и др. [ 65 ] обнаружили частоту 4,90 / 100 000 / год, что также является высоким показателем, а средняя задержка диагностики составила 0,6 ± 0,2 года. Около 50% их пациентов, которым был поставлен ранний диагноз, избавились от заклинаний сразу или вскоре после постановки диагноза. Были высокие показатели психологической заболеваемости, необъяснимых с медицинской точки зрения симптомов и экономической зависимости до или во время начала заболевания, а ранний исход был предсказан статусом занятости. Другие авторы считают, что ПНЭС диагностируются как минимум у 10-40% пациентов. рассматривается для долгосрочного мониторинга эпилепсии, и неудивительно, что пациенты с ПНЭС часто лечатся от эпилепсии [ 66 ].
ПНЭС и психогенные двигательные расстройства (ПМД) относятся к наиболее частым психогенным неврологическим расстройствам.
ПНЭС распространены в неврологических учреждениях и клиниках эпилепсии, где они наблюдаются у 20–30% пациентов, направленных по поводу рефрактерных приступов. ПНЭС, вероятно, также распространены среди населения в целом, с оценочной распространенностью 2–33 случая на 100 000 населения, что делает ПНЭС почти такими же распространенными, как рассеянный склероз или невралгия тройничного нерва [ 49 ].
2.4. Домогательство
Chen et al. [ 67 ] выполнили систематический обзор и метаанализ некоторых серий пациентов, посвященных сексуальному насилию и пожизненному диагнозу психических расстройств.
В результате поиска было найдено 37 подходящих исследований, 17 контрольных исследований и 20 когорт с 3 162 318 участниками. Выявлена статистически значимая связь между сексуальным насилием и пожизненным диагнозом тревожного расстройства (OR 3,09; 95% ДИ 2,43–3,94), депрессии (OR 2,66; 95% ДИ 2,14–3,30), расстройства пищевого поведения (OR, 2,72; 95% ДИ 2,04–3,63), посттравматическое стрессовое расстройство (ОШ 2,34; 95% ДИ 1,59–3,43), нарушения сна (ОШ 16,17; 95% ДИ 2,06–126,76) и попытки суицида (ОШ, 4,14; 95% ДИ 2,98–5,76) .
Следовательно, история сексуального насилия связана с повышенным риском пожизненного диагноза множественных психических расстройств [ 67 ]. Пациенты с ПНЭС часто имеют травматические жизненные события; поэтому считается, что психосоциальные факторы играют важную роль в этиологии. Нейробиологические факторы также могут способствовать развитию судорог, поскольку подгруппа пациентов характеризуется когнитивными нарушениями и тонкими структурными и функциональными аномалиями мозга [ 68 ].
Считается, что предшествующая сексуальная травма или насилие играют важную роль в психопатологии психогенных приступов и психогенных симптомов в целом. Злоупотребления в анамнезе могут быть более частыми при судорожном, чем вялом типе ПНЭС [ 49 ].
2.5. Психогенный несинкопальный коллапс в сравнении с ПНЭС
Heyer et al. [ 69 ] охарактеризовали клинические особенности индуцированного наклоном психогенного несинкопального коллапса (PNSC) у группы молодых пациентов и сравнили семиологию между PNSC и ЭЭГ-подтвержденными PNES и пришли к выводу, что события PNSC были короче, чем события PNES (медиана: 45 против 201,5 с, p <0,001). Отрицательные двигательные признаки (опускание головы, вялость) преобладали при ПНСК (85% против 20%, p <0,001), тогда как положительные двигательные признаки судорог чаще встречались при ПНЭС (90% против 30%, p <0,001). . Остановка поведения (25% против 32,5%, p = 0,46) и закрытие глаз (85% против 72,5%, p = 0,21) не различались между PNSC и PNES. Пациенты с PNSC были более склонны плакать до (30% против 7,5%, p = 0,02) и после (62,5% против 7,5%, p <0,001) события .
Несмотря на то, что существует совпадение, характеристики PNSC в целом кажутся похожими на нейтрально опосредованные синкопе, в то время как характеристики PNES в целом похожи на ES.
2.6. Диагностика
История болезни пациента может подсказать диагноз. Некоторые подсказки полезны в клинической практике и должны вызывать подозрение, что припадки могут быть скорее психогенными, чем эпилептическими. Ошибочный диагноз эпилепсии часто встречается примерно у 25% пациентов с предыдущим диагнозом, не отвечающим на AED. Таким образом, многие случаи ошибочно диагностированной эпилепсии в конечном итоге оказываются ПНЭС.
Другие пароксизмальные состояния иногда ошибочно диагностируют как эпилепсию, но ПНЭС, безусловно, является наиболее часто неправильно диагностируемым состоянием, составляя> 90% ошибочных диагнозов в центрах эпилепсии [ 49 ].
Несмотря на возможность почти достоверно диагностировать ПНЭС с помощью vEEG-мониторинга, время до постановки диагноза длится около 7–10 лет. Эта задержка указывает на то, что неврологи могут иметь недостаточно высокий индекс подозрения на ПНЭС [ 49 , 70 ].
Примерно 80% пациентов с ПНЭС получали противоэпилептические препараты до постановки правильного диагноза. Следует учитывать психогенную этиологию, если ПЭП не оказывают никакого влияния на зарегистрированную частоту приступов [ 49 ].
Учитывая значительные экономические издержки и бремя неправильного диагноза для психического здоровья, крайне важно установить раннее выявление, правильный диагноз и эффективное лечение ПНЭС, чтобы обеспечить наибольшую возможность для ремиссии событий, улучшения психологического функционирования и социально-профессионального результата [ 65 ].
Подавляющее большинство ПНЭС классифицируются как психические расстройства в современных медицинских нозологиях (только симулированные приступы не считаются психическим расстройством) .
Средняя задержка от первого приступа до диагностики психогенных неэпилептических припадков (ПНЭС) составляет более 7 лет. Причина этой задержки не совсем понятна. Мы предположили, что воспринимаемое снижение частоты приступов после начала приема противосудорожных препаратов (ASM) может способствовать более длительной задержке, но частота такой реакции не была точно установлена [ 3 ].
Более ранняя диагностика также снижает количество ненужных посещений врача и пропущенных учебных / рабочих дней. Внедрение программ непрерывного образования для медицинских работников, в частности, может внести положительный вклад в диагностический процесс PNES для пациентов [ 71 , 72 ].
В 2014 г. Elliot и Chariton [ 73 ] изучали 689 пациентов с некоторыми событиями, которые привели к постановке диагноза, 47% (n = 324) только с PNES, 12% (n = 84) с PNES и эпилепсией и 41% (n = 281) с Только эпилепсия. Было обнаружено пять биологических предикторов только диагноза PNES; количество лет с событиями (OR = 1,10), травмой головы в анамнезе (OR = 1,91), астмой (OR = 2,94), гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (OR = 1,72) и болью (OR = 2,25). Один психологический предсказатель; тревожность (OR = 1,72) и два социальных предиктора; брак (OR = 1,81) и история физического / сексуального насилия (OR = 3,35). Были обнаружены два важных биологических предиктора диагноза ПНЭС и эпилепсии; мигрень (OR = 1,83) и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (OR = 2,17) .
Несомненна важность рассмотрения биопсихосоциальной модели для диагностики и лечения ПНЭС или ПНЭС с сопутствующей эпилепсией на основе этих данных.
Клиницистам необходимо получить подробную историю болезни у родителей и, по возможности, у пациента, чтобы определить предупреждающие признаки, указывающие на ПНЭС. Такие как: непостоянный анамнез приступов, постепенное и медленное начало, а также большая продолжительность приступов и отсутствие приступов, когда пациент находится один. Распознать признаки, указывающие на ПНЭС, особенно сложно у 35–44% пациентов с коморбидной эпилепсией [ 73 , 74 ]. Диагностика и лечение ПНЭС часто являются сложными и чреваты разногласиями и разногласиями между пациентами, родителями и врачами [ 70 ].
При нервно-психических заболеваниях часто встречаются нарушения вегетативной нервной системы (ВНС). Вариабельность сердечного ритма (ВСР) полезна для оценки нарушений как симпатической, так и парасимпатической активности, тогда как электродермальная активность (EDA) позволяет оценить симпатическую активность. Парасимпатические параметры ВСР обычно снижаются при посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР), тогда как EDA увеличивается. Тем не менее, при большом депрессивном расстройстве (БДР) и диссоциации парасимпатические и симпатические маркеры снижаются. При использовании ВСР аномалии ВНС также были выявлены в ПНЭС, что указывает на более низкую парасимпатическую активность на исходном уровне [ 75]. Другие авторы также используют ВСР для сравнения максимальной вегетативной активности ЭС и ПНЭС в качестве биомаркеров для различения этих типов клинических эпизодов. Однако большой разброс вегетативной реакции в обеих группах затрудняет использование этих показателей ВСР в качестве единственного средства для отличия эпилептических припадков от ПНЭС [ 76 ].
ПНЭС можно заподозрить у пациентов с психосоциальным анамнезом с признаками дезадаптивного поведения или связанных психиатрических диагнозов. Настоятельно рекомендуется уделять особое внимание во время оценки психического статуса, особенно общему поведению пациента, уместности его или ее уровня беспокойства, чрезмерной драматизации и истеричности. Некоторые симптомы и признаки указывают на ЭС. К ним относятся серьезные физические травмы, в частности, прикус языка на боковой стороне, длительность припадков и иктальный крик, которые очень специфичны для генерализованных тонико-клонических припадков и являются полезными признаками, когда они присутствуют [ 49 ].
После того, как невролог и специалист в области психического здоровья установили диагноз ПНЭС и основные психологические проблемы, необходим процесс коммуникации, передающий диагноз таким образом, который способствует раннему принятию ПНЭС и план лечения, чтобы сохранить наилучший возможный исход для пациента [ 72 ].
Проведение вЭЭГ и оценки психического здоровья во время текущей госпитализации предотвращает дополнительные задержки в диагностике. В областях, где видеомониторинг ЭЭГ недоступен, врачи могут использовать поэтапный подход к диагностике, разработанный рабочей группой Международной лиги против эпилепсии, который включает: анамнез, ЭЭГ, амбулаторную ЭЭГ, вЭЭГ / мониторинг, нейрофизиологический, нейрогуморальный, нейровизуализацию. , нейропсихологическое тестирование, гипноз и анализ разговора [ 6 , 77 ]. Целевая группа предложила следующие четыре категории достоверности для диагностики PNES:
Документированное ПНЭС - подтверждено анамнезом плюс видеомониторинг ЭЭГ.
Клинически установленное ПНЭС - определяется историей болезни, свидетельством врача и записью ЭЭГ привычных событий без видео.
Вероятная ПНЭС - определяется историей болезни, свидетельством врача-клинициста по видео или живым событиям, а также нормальной ЭЭГ.
Возможный PNES - зависит от самоотчета пациента о клинических событиях и нормальной ЭЭГ.
Как и в случае диагностики ПМД, уровни диагностической достоверности ранжируются на основе имеющихся данных из истории болезни, наблюдаемого события и диагностического тестирования с уровнями возможного, вероятного, клинически установленного и документированного диагноза.
Роли специалистов, участвующих в уходе за пациентом, способы передачи информации и последующее наблюдение, должны быть тщательно рассмотрены при выборе ценностей, которые происходят [ 72 ]. Вопросы доведения диагноза до пациента и выработки рекомендаций по лечению, которые в идеале должны координироваться с использованием многопрофильного командного подхода, включающего дисциплины неврологии, психиатрии, психологии, социальной работы, сестринского дела и всех остальных, необходимых для этого процесса [ 65]. Язык, который будет использоваться в этом общении, требует особого внимания и преданности делу, выбора лучшего описания для пациентов и их семей, которое подчеркивает прозрачность и честность, избегая стигмы и негативной эмоциональной реакции. Мы выступаем за то, чтобы предоставить родителям и пациентам первоначальную диагностическую информацию отдельно. Мы также рекомендуем, чтобы после сообщения диагноза ПНЭС неврологу / эпилептологу с независимым директивным органом, в дополнение к врачам и семьям, не удалось решить вопрос об отмене ПЭП для лечения молодых пациентов, которым АРП принимались в течение длительного времени. время.
Хотя классификация DSM-5 проста в теории, узнать, притворяется ли данный пациент, практически невозможно. В некоторых случаях умышленное фальсификация может быть диагностирована, только поймав человека в процессе фальсификации (например, нанесение себе травм, прием лекарств или глазных капель, чтобы вызвать симптомы, кровь в моче для имитации гематурии) [ 49 ].
Когда пациент намеренно обманывает врача (т. Е. Симулирует симптомы), необходимо принимать во внимание фиктивное расстройство и симуляцию. Чтобы отличить факультативное расстройство и симуляцию от PNES, просто учтите, что при симуляции причина обмана материальна и рационально понятна (хотя, возможно, и предосудительна), например, уклонение от военной службы, уклонение от работы, получение финансовой компенсации, уклонение от уголовного преследования или получение наркотиков. . При искусственном расстройстве мотивация - это патологическая потребность в роли больного [ 49 ].
Важным выводом является то, что симуляция не считается психическим заболеванием, в то время как имитируемое расстройство. Таким образом, не существует конкретных диагностических критериев симуляции. Общепринятое мнение состоит в том, что у большинства пациентов с ПНЭС наблюдается конверсионное расстройство, а не симулятивное или выдуманное расстройство [ 49 ].
Дакристические припадки - это редкие клинические проявления, характеризующиеся внезапным слезотечением, гримасой, рыданиями, грустным выражением лица и криком, с особым сложным дифференциальным диагнозом с ПНЭС. Дифференцировать слезный припадок от слезного припадка может быть очень сложно с точки зрения симптоматики психических симптомов, но если мониторинг vEEG фиксирует длительный припадок, совместимый с слезным припадком, его окончательный диагноз. Слезные приступы имеют общие элементы с ПНЭС, и возможно, что у пациента наблюдаются оба типа криза. Кроме того, в литературе есть несколько медицинских отчетов по этому поводу [ 6 , 78 - 80 ].
Лабораторные исследования полезны для исключения метаболических или токсических причин судорог (например, гипонатриемии, гипогликемии, лекарств). Уровни пролактина и креатинкиназы (КК) повышаются после генерализованных тонико-клонических приступов, а не после других типов приступов. Однако чувствительность слишком мала, чтобы иметь какое-либо практическое значение (т.е. отсутствие подъема не исключает эпилептических припадков) [ 49 ].
2.6.1. Электроэнцефалограмма и провокационные техники, активация или индукции
«Золотым стандартом» правильной диагностики ПНЭС является vEEG [ 77 ]. Во время оценки vEEG одновременно регистрируются поведение и активность на EEG. Спонтанное или вызванное событие определяется как ПНЭС, когда нет активности ЭЭГ с пиками / медленными волнами во время или после ИКТ, и семиология согласуется с ПНЭС, а не с ЭС.
Jedrzejczak et al. [ 81] сообщил о клиническом и электрофизиологическом анализе типа и продолжительности приступов, зарегистрированных с помощью долгосрочного мониторинга vEEG, метода, который позволяет точно диагностировать ПНЭС, возникающие с или без ES. Анализ основан на данных 1083 пациентов, госпитализированных в свое отделение в период с 1990 по 1997 год с предварительным диагнозом эпилепсия. В общей сложности 85 пациентов (7,8%) были диагностированы как PNES. Длительное видео-ЭЭГ-мониторинг выполнено 70 пациентам. У 55 (79%) этих пациентов было зарегистрировано 230 приступов (221 псевдоэпилепсия и девять эпилептических). У 30 пациентов (32%) диагноз был основан на клиническом наблюдении за приступами и на количестве записей ЭЭГ, включая активирующие процедуры, такие как лишение сна, фотостимуляция, гипервентиляция и отмена AED.
Мы рассматриваем влияние пола на диагноз психогенных неэпилептических припадков (ПНЭС), и другой автор сделал то же самое.
Noe KH et al. [ 80 ] у 439 субъектов, подвергшихся видео-ЭЭГ (vEEG) для классификации заклинаний, из которых 142 женщины и 42 мужчины подтвердили PNES. Согласно прогнозу эпилептолога, диагноз был правильным в 72% случаев. Подтвержденная эпилепсия была правильно предсказана у 94% мужчин и 88% женщин. Напротив, подтвержденная ПНЭС была точно предсказана у 86% женщин по сравнению с 61% мужчин (p = 0,003). Различия по полу в вероятности неопределенной госпитализации не наблюдались для прогнозируемых эпилепсии или физиологических событий, но были для прогнозируемых ПНЭС (39% мужчин, 12% женщин, p = 0,0002) .
Мониторинг vEEG относится к непрерывной записи ЭЭГ в течение более или менее длительного периода с одновременной видеозаписью клинических проявлений. Имея корреляцию записанного поведения (видео) и корковой активности ЭЭГ, диагноз ES или PNES атак может быть определен почти во всех случаях [ 81 , 82 ].
Используя vEEG пациентов, Hubsch et al. [83] провели анализ множественных соответствий и иерархический кластерный анализ, чтобы построить практическую и полезную семиологическую классификацию PNES, которая идентифицировала пять кластеров признаков: дистоническая атака с примитивной жестовой активностью, малокинетическая атака с сохраненной реактивностью, псевдосинкопе, гиперкинетическая длительная атака. с гипервентиляцией и аурой, а также с аксиальной дистонической длительной атакой .
Возможность диагностировать ПНЭС при недоступности vEEG может открыть возможности для стран с низким и средним уровнем дохода, где мониторинг недоступен.
Провокационные процедуры, такие как провокация солевым раствором, гипноз, простые внушения, наводящее интервью или их сочетание, были использованы для получения типичного события; однако этика провокационных процедур была поднята.
Активационный маневр, индукция или провокационные методы могут быть чрезвычайно полезны для диагностики ПНЭС, в основном, когда диагноз неясен и во время оценки не возникают спонтанные эпизоды. Во многих центрах эпилепсии разрешено использовать провокационные методы для диагностики ПНЭС. Например, традиционно и чаще всего используется внутривенная инъекция физиологического раствора, но можно использовать и другие методы, такие как гипноз. Использование техник внушения, от простого словесного внушения до инъекции физиологического раствора, может улучшить скорость захвата припадка; в настоящее время значительная часть авторов поддерживает [ 6 , 77 , 84 - 89 ], а другие не одобряют эти процедуры [ 90, 91 ]. Некоторые авторы поддерживают использование простых техник внушения, если пациент четко проинформирован о том, что делается и почему (похоже, это не мешает пациентам иметь события во время записи) [ 92 ].
Недавнее использование гипноза в диагностическом процессе PNES включает его использование для провокации припадков, что было проверено на примерах в недавней литературе.
2.6.2. Нейровизуализация
За исключением поражений с эпилептогенным потенциалом (таких как мезиальный височный склероз) результаты нейровизуализации в настоящее время имеют скромную дифференциально-диагностическую ценность для ES и PNES, но они являются диагностическими для пациентов с PLNCC.
Все пациенты с эпилептическими припадками, вторичными по отношению к NCC, имеют отклонения на компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии (МРТ) мозга, характеризующиеся кальцинированным отеком, окружающим перилезионный отек или нет, и / или активными цистицерками на разных стадиях [ 1 , 2 , 13 , 19 - 40 ]. Однако большинство пациентов с идиопатической эпилепсией имеют нормальные результаты МРТ [ 62 ], а у значительного числа пациентов с одиночными ПНЭС наблюдаются отклонения [ 61 , 77 ]. Совсем недавно исследования структурной и функциональной визуализации у пациентов с ПНЭС документально подтвердили изменения в кортикальных и мозжечковых областях на групповом уровне [ 92]; в функциональной связности между эмоциональными, когнитивными и моторными регионами [ 93 - 95 ] и между структурной и функциональной связностью сетевой связью [ 95 ]. Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, существуют ли реальные сети конверсии / диссоциации [ 93 ].
Поражения с эпилептогенным потенциалом (такие как мезиальный височный склероз) чаще обнаруживаются у пациентов с эпилепсией, но также были описаны у пациентов с ПНЭС и явно недостаточны для диагностики эпилепсии.
Конвергентные результаты нейровизуализации указывают на изменения в мозговых цепях, опосредующих эмоциональное выражение, регуляцию и осознание (передняя поясная извилина и вентромедиальная префронтальная кора, островок, миндалевидное тело, червь), когнитивный контроль и двигательное торможение (дорсальная передняя поясная извилина, дорсолатеральная префронтальная, нижняя лобная кора), самообучение. референциальная обработка и перцептивная осведомленность (задняя теменная кора, височно-теменное соединение), а также моторное планирование и координация (дополнительная моторная зона, мозжечок). Стриатально-таламические компоненты префронтально-теменной сети также могут играть роль в патофизиологии. Аберрантные медиальные префронтальные нейропластические изменения и нейропластические изменения миндалины, опосредованные хроническим стрессом, могут способствовать развитию функциональных неврологических симптомов у части пациентов [ 94 -96 ].
Исследования нейровизуализации показали, что ПНЭС характеризуются нестабильной когнитивно-эмоциональной и двигательной системой, которая задействована в гиперактивности лимбических областей и сенсомоторной области. Островок, который является частью лимбической системы, включает в себя различные субрегионы с некоторыми отличными паттернами связности по отдельности, демонстрируют ли эти островные субрегионы разные паттерны связности соответственно в PNES, остается в значительной степени неизвестным согласно исследованиям, проведенным Rong et al. [ 97 ].
Они исследовали функциональную связность (FC) островных субрегионов в PNES и расширили понимание сложных патофизиологических механизмов этого заболевания. ФК в состоянии покоя на основе островных субрегионов была проведена у 18 пациентов и 20 здоровых людей. Они изучили различия в значениях ФК между пациентами с ПНЭС и контрольной группой с использованием двух выборочных t-тестов, и их результаты показали, что пациенты имели значительно более сильный ФК между островными подобластями и сенсомоторной сетью, язычной извилиной, верхней теменной извилиной и скорлупой, что предполагало структуру гиперссылок. островных субрегионов, участвующих в аномальной регуляции эмоций, когнитивных процессах и моторных функциях при ПНЭС..
Они пришли к выводу, что паттерны дифференциально нарушенной функциональной связности островных субрегионов могут дать новое понимание сложного неврологического механизма PNES [ 97 ].
Данные функциональной нейровизуализации при различных функциональных неврологических расстройствах все чаще подтверждают конкретную нейробиологическую дисфункцию. Однако на сегодняшний день опубликовано только одно исследование позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) у пациентов с ПНЭС.
Arthuis et al. [ 98 ] сообщили о том, что шестнадцати пациентам, проходившим обследование в специализированном центре эпилепсии, была проведена ПЭТ с 2-дезокси-2- [фтор-18] фтор-d-глюкозой (18) ФДГ-ПЭТ) из-за подозрения на трудноизлечимые эпилептические припадки. Однако впоследствии у всех пациентов был подтвержден диагноз ПНЭС без сопутствующей эпилепсии. (18) ФДГ-ПЭТ также была проведена у 16 здоровых людей. Воксельный межгрупповой анализ проводился для выявления значительных различий в интериктальном (состоянии покоя) церебральном метаболизме. Кроме того, метаболическая связь была изучена с помощью межрегионального корреляционного анализа по вокселям .
Они обнаружили, что пациенты с ПНЭС демонстрируют значительный гипометаболизм ПЭТ в правой нижней теменной и центральной области и в пределах двусторонней передней поясной коры. У пациентов с ПНЭС по сравнению со здоровыми участниками было обнаружено значительное увеличение метаболической корреляции между правой нижней теменной / центральной областью и двусторонним мозжечком, а также между двусторонней передней поясной корой и левой парагиппокампальной извилиной. Хотя они не могут исключить, что их данные отражают изменения, вызванные сопутствующими заболеваниями, они могут указывать на дисфункцию нервных систем у пациентов с ПНЭС. Области гипометаболизма могут быть связаны с двумя патофизиологическими механизмами, которые могут быть задействованы в ПНЭС, а именно:97 ].
2.7. лечение
Первым этапом лечения в PNES является вовлечение пациента. Лечение является сложным, требует многопрофильной помощи и пациентов, и члены их семей должны понимать диагноз, чтобы соответствовать рекомендациям психиатра [ 49 ]. Следующим этапом лечения является экстренное вмешательство, и большинство исследований сосредоточено на краткосрочных вмешательствах, основанных на фактических данных. Похоже, что когнитивно-поведенческая терапия поддерживается большинством рандомизированных контролируемых пилотных исследований. Однако психотерапевтические и психофармакологические вмешательства менее изучены в контролируемых и неконтролируемых исследованиях [ 98 ].
Лечение ПНЭС варьируется и может включать психотерапию и использование дополнительных лекарств для лечения сопутствующей тревоги или депрессии. Психогенные симптомы по определению являются психическим заболеванием, и специалист в области психического здоровья должен управлять ими. Главное препятствие на пути к эффективному лечению - это эффективная постановка диагноза. Врач, устанавливающий диагноз, должен проявлять сострадание, помнить, что большинство пациентов не притворяется, но также твердо и уверенно, чтобы избегать использования двусмысленных и сбивающих с толку терминов. Пациенты, которые принимают свой диагноз и проходят терапию, с большей вероятностью добьются успеха; поэтому обучение пациентов имеет решающее значение и является первым шагом в лечении [ 49 ].
ЛаФранс-младший и др. [ 6 ] обнаружили, что психотерапия, основанная на когнитивно-поведенческой терапии, значительно снижает судороги у пациентов с ПНЭС.
«Когнитивно-поведенческая терапия доказала свою эффективность, включая одно пилотное рандомизированное контролируемое исследование, в котором когнитивно-поведенческую терапию сравнивали со стандартной медицинской помощью. Антидепрессант сертралин не показал значимой разницы в изменении частоты событий по сравнению с плацебо в пилотном рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании, но он действительно показал значительное снижение до и после лечения в активной группе ».
«Другие вмешательства, которые показали свою эффективность в неконтролируемых исследованиях, включают усиленную психодинамическую межличностную психотерапию, групповую психодинамическую психотерапию, групповое психообразование и антидепрессант венлафаксин» [ 6 ].
Некоторые исследования, проведенные в 2010 и 2013 годах, показали, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и сертралин могут быть полезными для уменьшения судорог при ПНЭС, соответственно [ 49 ].
Карлсон и Николсон Перри [ 99 ] «оценили и обобщили имеющиеся данные за предыдущие 20 лет относительно полезности психологических вмешательств в лечении психогенных неэпилептических припадков (ПНЭС) и обнаружили, что 82% людей с ПНЭС, завершивших психологическое лечение уменьшить количество приступов как минимум на 50% ».
Hilmarsdóttir et al. [ 100 ] «обратились к текущему исследованию психотерапевтического лечения ПНЭС, обсудив недавние обзоры и шесть рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) по этому вопросу, и пришли к выводу, что необходимы более крупные хорошо спланированные рандомизированные контролируемые испытания для подтверждения доказательств психологических вмешательств. для своей группы пациентов » .
Дункан и др. [ 101 ] «сообщили, что половина их пациентов сообщили, что у них не было приступов после вмешательства. Работа предсказывала хороший результат, но лучшим предиктором отсутствия припадков через 6 месяцев был внутренний локус контроля. Это может быть полезно на практике и требует дальнейшего изучения » .
«Не было обнаружено никаких хороших предикторов долгосрочного результата, возможно, из-за потери наблюдения. ПНЭС могут проявляться по-разному и обычно имеют комплексные первопричины ». Оптимальное лечение лиц, страдающих ПНЭС, требует тесного сотрудничества между неврологом и психиатром [ 102 ].
Осуществление краткого ручного психолого-образовательного вмешательства для PNES специалистами здравоохранения с минимальной подготовкой к психологическому лечению было возможным. Вмешательство было связано с более высокими показателями прекращения ПНЭС, чем в предыдущих исследованиях [ 103 ].
Некоторые авторы исследовали, различалась ли начальная приверженность к лечению в PNES на основе метода лечения психического здоровья, и какие характеристики субъектов позволяли прогнозировать приверженность. Первоначальные показатели приверженности составили 54% для комбинированного лечения, проводимого в одном учреждении (интегрированное вмешательство), и 31% для психотерапии и психиатрического лечения, предлагаемых в разных условиях (разделенное вмешательство). Когнитивные жалобы и текущее воздействие противоэпилептических препаратов (ПЭП) были более распространены среди пациентов, не придерживающихся схемы лечения, а среди приверженных пациенту чаще было женат (или иметь сожителя). Прогностическая модель с использованием упомянутых переменных (тип вмешательства, семейное положение, когнитивные жалобы и одновременное использование ПЭП) показала, что этот набор переменных позволяет прогнозировать приверженность [ 104].
В то время как ПНЭС лечат профессионалы в области психического здоровья, постоянное участие невролога или эпилептолога связано с лучшими результатами, независимо от ограниченного объема прямой помощи. Более того, родители детей с ПНЭС должны обсудить диагноз с детским эпилептологом / неврологом, и это ожидание следует уважать [ 72 ].
Плиоплис [ 105 ] предполагает, что «специалисты по лечению эпилепсии, не обладающие достаточными знаниями о ПНЭС, с большей вероятностью будут продолжать принимать ПЭП по просьбе родителей. Эти специалисты также могут с большей вероятностью продолжить применение ПЭП, чтобы облегчить принятие диагноза и / или предотвратить задержку психологического лечения. Врач может быть обеспокоен тем, что отказ в просьбе о продолжении лечения AED приведет к тому, что семья обратится к врачу, который беспрекословно снабдит их запрошенными лекарствами, то есть «покупкой врача». Этот риск может возрасти, если родители наблюдают обострение неэпилептических эпизодов у их ребенка. Родители также могут пожелать продолжить использование AED как средство избежать социальной стигмы, связанной с PNES, особенно в школе » .
Четко определено, что врачи обязаны предоставлять лечение, которое считается нецелесообразным или неэффективным [ 106 , 107]. Вместо того, чтобы продолжать назначать AED, изучение основных причин, по которым родители хотят продолжать AED, несмотря на диагноз PNES, позволяет врачу напрямую решать проблемы родителей по поводу прекращения лечения. Пациенты с PNES и их родственники могут обратиться к врачам за советом относительно раскрытия диагноза PNES третьим лицам, включая школьных медсестер, школьных администраторов, учителей, одноклассников, поставщиков дневного ухода и сверстников. Обязанность клиницистов - консультировать пациентов и их родителей по конфликтующим ценностям, которые поставлены на карту: сохранение частной жизни пациента и его семьи, защита пациента от социальной стигмы и физического вреда, а также обеспечение непрерывности терапевтического ухода.
Невролог и эпилептолог должны разъяснить пациенту и его родственникам, что эти ценности нелегко согласовать, и решение о раскрытии диагноза связано с внутренним компромиссом, и прогноз этих пациентов все еще относительно плох, и хороший результат, по-видимому, зависит от молодой возраст на момент постановки диагноза, ранняя диагностика, менее тяжелые психологические сопутствующие заболевания и постоянное наблюдение и ведение диагностирующего невролога, эпилептолога или клинициста [ 8 , 49 , 105 , 108 - 116 ].
Аргументы в пользу раскрытия информации обоим родителям и ребенку будут в первую очередь основаны на культивировании доверия между пациентом и родителями, а также между пациентом и родителями посредством максимальной прозрачности [ 72 ].
2.8. ПНЭС против эпилептических припадков
Нарушение сознания и снижение самоконтроля являются ключевыми характеристиками большинства психогенных неэпилептических припадков (ПНЭС), хотя по сравнению с пациентами с эпилепсией пациенты с ПНЭС демонстрируют большую сознательную осведомленность во время приступов.
Некоторые авторы [ 117 , 118 ] «предполагают, что понимание сознательных переживаний и несоответствий между субъективным нарушением сознания и отсутствием объективируемых нейробиологических изменений в PNES может выиграть от изучения обработки эмоций, включая понимание сенсорных, ситуационных и эмоциональных триггеров PNES; эмоциональные и физиологические изменения во время приступов; и стили эмоциональной реактивности и регуляторной способности [ 117 ], о которых сообщается, аллергия помогает отличить эпилепсию от психогенных неэпилептических припадков » [ 118 ].
Уровни психопатологии повышены у пациентов с ПНЭС и эпилепсией. Тем не менее, пациенты с PNES сообщают о более высоких показателях травм и пренебрежительного отношения, более низком качестве жизни, связанном со здоровьем (HRQoL), и повышенной распространенности небезопасной привязанности. В этом исследовании пациенты с ПНЭС сообщили о более высоком уровне тревожности и депрессии и более низком КЖ, чем пациенты с эпилепсией. PNES: не было обнаружено значимых корреляций с HRQoL, но депрессия положительно коррелировала с избеганием привязанности, тревогой привязанности и конфликтом в отношениях. Тревога положительно коррелировала с избеганием привязанности, тревогой привязанности и конфликтом в отношениях и отрицательно с глубиной отношений и поддержкой. Эпилепсия: HRQoL отрицательно коррелировал с тяжестью припадков, депрессией, тревогой, избеганием привязанности и тревогой привязанности. Депрессия положительно коррелирует с избеганием привязанности, тревогой привязанности и конфликтом в отношениях. Тревога положительно коррелировала с тяжестью припадка, избеганием привязанности и тревогой привязанности. Корреляция между показателями качества взаимоотношений и тревожностью была сильнее у пациентов с ПНЭС по сравнению с пациентами с эпилепсией (zs = 2,66–2,97,р <0,004). Стиль привязанности и качество взаимоотношений объясняли большую вариабельность депрессии (45%) и тревоги (60%) у пациентов с ПНЭС, чем у пациентов с эпилепсией (16 и 13%). В заключение, уровни тревоги и депрессии были выше у пациентов с ПНЭС, чем у пациентов с эпилепсией. Межличностные проблемы были гораздо более тесно связаны с тревогой и депрессией у пациентов с ПНЭС, чем у пациентов с эпилепсией. Полученные данные подтверждают использование терапевтических вмешательств для PNES с упором на проблемы привязанности и взаимоотношений [ 119 ].
Некоторые исследования пытались сравнить пациентов, страдающих ПНЭС, с пациентами, страдающими функциональными двигательными симптомами, с демографической, клинической и психологической точки зрения. Тем не менее, результаты достаточно противоречивые, и существенных выводов сделано не было. Поэтому некоторые авторы оценивали феноменологию психологии двух групп, оценивая уровни диссоциации и ее подкомпонентов, алекситимию и интерцептивную чувствительность у пациентов с ПНЭС и пациентов с ФМС, и исследование показало различные психологические механизмы, лежащие в основе пациентов с ПНЭС и пациентов с ФМС. [ 120 ].
Некоторые авторы [ 121 ] «изучали подходящих пациентов (n = 51), которых разделили на пациентов с ПНЭС + ЭС (n = 24) и пациентов с только ПНЭС (n = 27). Срок наблюдения составил 4,8 ± 0,3 и 4,3 ± 0,3 года соответственно. Обе группы имели одинаковое преобладание женщин и одинаковый возраст при поступлении в отделение vEEG. Время от начала ПНЭС до госпитализации было больше у пациентов с ПНЭС по сравнению с пациентами с ПНЭС + ЭС. Большинство испытуемых в каждой группе сообщали в анамнезе по крайней мере об одном серьезном стрессовом жизненном событии. Опистотонус значительно чаще наблюдался у пациентов с ПНЭС, и у них было больше событий во время госпитализации vEEG. Психогенные события прекратились в течение периода наблюдения у 22% пациентов с PNES и у 58% пациентов с PNES + EPI (P> 0,001) » .
Их результаты показывают, что после диагностики ПНЭС на основе vEEG долгосрочный исход прекращения ПНЭС может быть более благоприятным для пациентов с сопутствующей эпилепсией, чем для пациентов без эпилепсии .
Нейропсихологические тесты не позволяют отличить ЭС от ПНЭС на индивидуальном уровне. Клинические признаки, благоприятствующие ПНЭС:
Колеблющийся курс.
Асинхронные движения (за исключением парциальных припадков лобной доли).
Толчковые толчки (за исключением парциальных припадков лобной доли).
Движение головы или тела из стороны в сторону (только судорожные припадки).
Закрытые глаза во время эпизода.
Длительный срок.
Другими признаками, которые могут помочь, являются постепенное начало, отсутствие стереотипных явлений, толчки или толчки, опистотонус «arc en cercle», прикусывание языка, недержание мочи и явления типа «обморока», которые должны вызывать подозрение на ПНС, если они продолжаются более минуты, атонические ЭС намного короче и обычно возникают при эпилепсиях с другими типами припадков, например, при синдроме Леннокса – Гасто.
Знаки в пользу ES.
Возникновение после ЭЭГ-подтвержденного сна.
Постиктальное замешательство.
Стертозное дыхание.
Возникновение только во время сна ( сон, подтвержденный ЭЭГ).
2.9. Сопутствующие легкие или серьезные травмы
Ранее сообщалось о повреждениях прямой кишки при ПНЭС, и история любых незначительных (например, прикус языка, синяки и разрывы) или серьезных (например, ожоги и переломы) физических травм, связанных с их припадками, с момента начала болезни хорошо известна. В нашем регионе одним из наиболее распространенных типов травм, о которых сообщают, были ожоги, которые возникали у пациентов, подходящих близко к огню, используемому для обогрева комнаты, помимо прикусывания языка, порезов, синяков, переломов конечностей и травм зубов. Следовательно, ПНЭС также ассоциируется с физическими травмами. Несмотря на шибболет, что во время ПНЭС травмы возникают редко, обычно случаются легкие травмы, и даже тяжелые травмы, такие как переломы и ожоги, нередко возникают у этих пациентов.Пациенты с более драматическими проявлениями приступов (например, недержанием мочи) чаще сообщали о иктальных повреждениях [ 121 ].
Прикус языка (ТБ) может возникать как при припадках, так и при ПНЭС. Был проведен систематический обзор для определения чувствительности, специфичности и отношения вероятности (LR) ТБ.
«Было включено пять исследований (222 пациента с эпилепсией и 181 пациент с ПНЭС). Был статистически значимо более высокий уровень распространенности ТБ (как без дополнительных указаний относительно места поражения, так и бокового ТБ) у пациентов с судорогами. Объединенные критерии точности TB (без дополнительных спецификаций): чувствительность 38%, специфичность 75%, pLR 1,479 (95% ДИ 1,117–1,957) и nLR 0,837 (95% ДИ 0,736–0,951). Объединенные показатели латерального ТБ: чувствительность 22%, специфичность 100%, pLR 21,386 (95% ДИ 1,325–345,169) и nLR 0,785 (95% ДИ 0,705–0,875). Только объединенный анализ данных продемонстрировал статистически значимый pLR для латерального ТБ. Боковой туберкулез, но не «любой» туберкулез, имеет диагностическое значение для дифференциации припадков от ПНЭС, поддерживая диагноз припадков. Следовательно, прикусывание языка без дополнительных указаний[ 122 ].
3. Этика
В настоящее время исследовано лишь очень узкое окно этических дилемм в PNES .
При диагностике и лечении педиатрических и подростковых пациентов с ПНЭС возникает множество отчетливых этических дилемм. На карту поставлены важные этические ценности: доверие, прозрачность, конфиденциальность, профессионализм, автономия всех заинтересованных сторон и справедливость [ 122 ].
В 2003 году у нас не было оборудования для видео-ЭЭГ, и затем в наших условиях была введена процедура, позволяющая спровоцировать и отличить ПНЭС от ЭС. В то время мы получили номер IRB, одобрение Консультативного совета по этике (A0; 012-2000) и письменное информированное согласие отобранных пациентов. Однако сегодня у нас нет сомнений в том, что это была неэтичная процедура, и, несмотря на то, что мы не допустили никаких проблем, мы глубоко сожалеем об этой процедуре.
Подтверждение диагноза PNES и раскрытие этой информации ребенку, родителям и другим заинтересованным людям создает особую проблему, связанную с ценностями профессионализма правосудия, использования человеческих ресурсов и доверия для поставщиков медицинских услуг по отношению к пациентам, семьям и другим коллегам. . Сохранение адекватных терапевтических отношений сильно влияет на поставленные на карту ценности. Большинство неврологов были уверены в прекращении лечения при подтверждении диагноза ПНЭС, но этическая дилемма возникает, когда назначающий врач сталкивается с тем, чтобы своевременно прекратить применение ПЭП, не теряя доверия и уверенности пациента и / или его родственников. Иногда некоторые пациенты и родственники решают обратиться за другим медицинским заключением, и мы должны уважать его.
Элементы, часто принимаемые во внимание при решении этических дилемм, включают предпочтения пациента и его семьи в отношении лечения, стадию развития, психосоциальный фон, качество жизни, применимые законы, институциональную политику, профессиональные обязанности и другие практические обязательства и обязанности заинтересованных сторон. Даже самый опытный лечащий врач борется с этическими дилеммами, возникающими при диагностике и лечении пациентов с ПНЭС. Эти отношения в сочетании с неопределенностью и стигматизацией, окружающей PNES, приводят к сложным дилеммам для лечащих врачей. Для эффективного лечения этой группы пациентов часто требуются значительные ресурсы психического здоровья, общества и общества, но этих ресурсов недостаточно. Для обеспечения успешного ведения PNES все этические ценности должны приниматься во внимание с первого раза [122 - 126 ].
Благодарности
Мы хотели бы поблагодарить профессора Оливье Венкера, генерального директора Internet Journal of Publications, за предоставленное разрешение на включение в эту главу некоторых рисунков и таблиц, опубликованных в Интернете вышеупомянутой редакцией.
Части этой главы взяты из прежних работ авторов. В этом отношении мы также хотим отметить следующие источники:
Фояка-Сибат и Ибаньес-Вальдес [ 13 ].
Cole et al. [ 123 ].
Бенбадис [ 49 ].
Одна из статей была опубликована IJN в соавторстве с профессором Х. Фояка, который также является главным редактором IJN. Два других источника были правильно процитированы в основной части этой главы и в списке литературы. Мы также заявляем, что у нас нет конфликта интересов.
галлюцинации
.
«галлюцинации»»